王象萍 楼存诚 戴月红 陈狄洪 王灿云 张秀文

短暂性脑缺血发作（TIA）是常见缺血性脑血管病之一，研究表明TIA并非良性状态，在发病48h内继发卒中风险非常高［1-2］，TIA的早期诊断及治疗对缺血性脑血管病的一级预防有重要意义。近年来的脑灌注成像研究表明，脑动态磁敏感对比增强灌注成像（DSC-PWI）能提供脑组织血流动力学信息。而在目前的县域医共体模式下，既能避免因64排螺旋CT行脑CT灌注所带来的大量射线，又能无创评估颈动脉系统狭窄程度并获得脑组织灌注信息的评估模式值得探讨，因此本研究通过DSC-PWI联合颈动脉CT血管造影（CTA）的方法，探讨其对TIA患者的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组患者均为本院在2017年1月至2019年6月期间经神经内科筛选并证实的TIA患者，均在发作间歇期行DSC-PWI及CTA检查，总计38例，其中男26例，女12例；年龄31～75岁，平均（62.5±8.5）岁；高血压22例，高血脂12例，高血糖9例；临床表现为突发单侧肢体肌力减退8例，头晕、头痛伴认知减低9例，头晕10例，因发现颈动脉斑块狭窄11例，无合并严重心肺功能不全患者。上述入组患者均满足以下条件：（1）发病后24h内扩散加权成像（DWI）呈阴性；（2）TIA符合全国第四届脑血管疾病会议修订的标准；（3）排除双侧颈动脉系统狭窄和具有或合并椎基底动脉重度狭窄患者；（4）无合并其他颅脑疾病，如出血、肿瘤，也无颅脑手术史。所有患者在进行DSC-PWI及CTA前均对其本人或家属告知了检查方法及内容，并签署知情同意书。

1.2 检查方法 （1）入选组患者均行常规MRI成像、DSC-PWI及颈动脉CTA扫描。常规MR序列包括横断位 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI（b 值为 1000s/mm2）及矢状位T1WI。（2）DSC-PWI检查：成像设备为西门子1.5T MRI（MAGNETOM Aera 1.5T），采用单次激发GRE-EPI序列快速成像，TR/TE=1600/30ms，扫描矩阵：128×128。连续进行50次动态扫描，获得1000幅原始图像。扫描开始5s后采用高压注射器以5ml/s流速经肘静脉快速团注对比剂0.2mmol/kg Gd-PTDA。（3）颈动脉CTA检查：在Philips 64排螺旋CT机进行，选取为主动脉弓至头顶，对比剂追踪触发点选择主动脉弓位置，触发CT值选择160HU，以4ml/s速度采用120kV、220～250mA扫描条件，扫描层厚为0.9mm、层间距为0.45mm，获得颈动脉CTA横断位图像。

1.3 观察指标及评估方法 由两名神经影像亚专业副主任医师评价CTA及DSC-PWI图像。（1）脑DSCPWI：原始图像均传至后处理工作站，计算信号强度-时间曲线，采用MRPerfusion专门软件进行后处理，计算出全脑灌注参数图，包括相对脑血流量（rCBF）、相对脑血容量（rCBV）、相对平均通过时间（rMTT）和达峰时间（TTP）图。据TTP、rMTT、rCBV、rCBF伪彩图的不同表现，将灌注表现异常者分为3期［4］：Ⅰ期，表现为TTP延迟，rMTT延迟或正常，rCBV正常或轻增高，rCBF基本正常；Ⅱ期，表现TTP、rMTT延迟，rCBV正常或轻度下降，rCBF基本正常或轻度下降；Ⅲ期，表现为TTP、rMTT延迟，rCBF下降，rCBV下降。DSC-PWI灌注值测量：选择半卵圆中心层面，测量颞顶叶灌注参数。感兴趣区（region of interest，ROI）选取尽量避开腔梗灶、侧脑室、颅骨骨质区域。先对患侧进行测量，再测量对侧镜像区域。测量指标：①患、健侧颞顶叶rCBV、rCBF、MTT、TTP值；②rCBV、rCBF、rMTT、rTTP（相对灌注值=患侧灌注值/健侧镜像区域灌注值）。本次采用自身对照，同时将所得相对灌注值进行比较。（2）头颈部CTA：CTA横断位图像数据进行MPR、MIP及VR重建，通过MIP及MRP观察并测量管腔内径判定狭窄程度，采用北美症状性颈动脉内膜切除术标准（NASCET）：轻度0%～29%，中度30%～69%，重度70%～99%，闭塞100%，并据此将CTA狭窄程度依次分为3组：轻度组、中度组、重度或闭塞组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，相对灌注值进行单样本t检验；采用Spearman相关系数分析颈动脉不同狭窄程度与颞顶叶相对灌注值相关性。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉CTA、DSC-PWI一般结果比较 见表1。典型DSC-PWI实例图见图1A-F。由于样本量较少，本样本间一般结果差异性未做统计学检验。

表1 颈动脉CTA与DSC-PWI一般结果比较

图1 典型DSC-PWI实例图。男，65岁，突发头晕6h入院。A:头颈CTA的MPR显示左侧颈内动脉长节段重度狭窄直至闭塞。B:DWI显示未见异常。C、D分别显示左侧颞顶叶区TTP、MTT较对侧延迟。E、F分别显示左侧颞顶叶区rCBF、rCBV轻度下降

2.2 颈动脉狭窄的TIA患者颞顶叶灌注改变 重度或闭塞组rTTP、rMTT改变差异有统计学意义（P＜0.05），即患侧rMTT、rTTP延迟，与健侧比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；重度组、闭塞组rCBV、rCBF及轻、中度组相对灌注值变化差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。3期之间仅有rCBV差异有统计学意义（P＜0.01），患侧 rMTT、rTTP、rCBF 差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 颈动脉狭窄程度与颞顶叶相对灌注值改变

表2 颈动脉狭窄程度与颞顶叶相对灌注值改变

P值rTTP rMTT rCBF rCBV rTTP rMTT rCBF rCBV轻度 1.02±0.02 0.96±0.01 1.01±0.07 1.00±0.05 1.250 -1.810 1.000 0.480 0.254 0.130 0.362 0.560中度 1.03±0.03 1.06±0.09 0.94±0.11 0.97±0.15 1.690 1.220 -1.790 -0.730 0.100 0.249 0.089 0.512重度或闭塞组 1.15±0.04 1.45±0.44 0.92±0.22 1.08±0.16 4.890 3.450 -1.250 2.110 0.001 0.001 0.097 0.062狭窄程度 rTTP rMTT rCBF rCBV t值

表3 DSC-PWI不同分期相对灌注值的比较

表3 DSC-PWI不同分期相对灌注值的比较

分期 rTTP rMTT rCBF rCBVⅠ期 1.07±0.02 1.22±0.03 0.98±0.02 1.02±0.02Ⅱ期 1.12±0.05 1.61±0.49 0.97±0.23 1.21±0.12Ⅲ期 1.10±0.04 1.41±0.27 0.80±0.11 0.89±0.09 F值 3.542 1.029 2.876 7.829 P值 0.054 0.369 0.078 0.005

2.3 颈动脉狭窄程度与颞顶叶灌注改变关系 颈动脉不同程度狭窄各组相对灌注值变化结果显示，当狭窄程度≥70%时，患侧rMTT、rTTP延迟且与健侧比较差异具有统计学意义（P＜0.01），rCBV、rCBF差异无统计学意义（P＞0.05）。采用独立样本F检验，仅中、重度两组rTTP、rMTT差异具有统计学意义（P＜0.05），rCBV、rCBF差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 中度组、重度或闭塞组相对灌注值比较

表4 中度组、重度或闭塞组相对灌注值比较

狭窄程度 rTTP rMTT rCBV rCBF中度组 1.03±0.05 1.05±0.11 0.96±0.12 0.93±0.09重度或闭塞组 1.11±0.05 1.42±0.26 0.94±0.23 0.90±0.14 F值 -3.612 -2.879 -1.976 0.329 P值 0.002 0.006 0.058 0.805

2.4 随访结果 随访26例灌注异常患者过程中，发现有3例（11.5%）TIA患者在6个月内发生急性缺血性脑血管病事件，其中2例因血管闭塞长度过长，血管重塑失败，1例因为血压波动幅度大，导致发生分水岭型脑梗死，其余患者在6个月内均未见急性缺血性脑血管病事件发生。

3 讨论

TIA是临床常见脑血管病，一般将TIA分为三种类型：血流动力学型、微栓塞型和梗死型［4］。血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足引起的，血压低时发生，血压高时缓解，此类型占大部分。

以往研究表明CTA与DSA在评估颈动脉狭窄方面存在高一致性［5］，CTA可简单明了地显示动脉狭窄位置及程度、血管走向，为后续治疗提供重要信息，在本研究38例入组TIA患者中重度或闭塞组25例（65.8%），显示在符合入组标准的TIA患者中，重度或闭塞组比例偏高，这与部分患者已行颈动脉或MRA等筛查以及临床证实后再行CTA检查有关。

DSC-PWI检查是首过对比剂法灌注成像，在血脑屏障完整时，首次通过脑组织的对比剂仅限于血管内而未向血管外间隙扩散，缺血状态的脑组织血脑屏障仍完整，可准确评估脑梗死前期患者血流动力学改变。DSC-PWI在目前主流的1.5TMRI即可完成检查，在县域医共体中易于推广普及，避免了CTP中多期扫描产生的放射线损伤。

本研究入组TIA患者中，常规MRI及DWI均无异常改变，但DSC-PWI显示灌注异常者占68.4%，说明此部分患者虽未发生急性缺血性脑血管病事件，但脑组织已处于低灌注状态；结果表明，发现有92.3%的灌注异常者存在颈内动脉重度狭窄或闭塞，且以PWI 2期和3期患者为主，明显高于1期，这与以往采用CTA与CTP一站式评估的研究报道［6］一致。灌注异常患者中，单因素方差分析显示各期之间仅有rCBV差异有统计学意义，而MTT、TTP延迟与血管狭窄程度存在正相关，rCBV升高与血管狭窄存在一定正相关，rCBF未发现明确关联。组间比较显示中、重度或闭塞组TTP、MTT存在统计学差异，提示重度或闭塞组在灌注上表现TTP、MTT延迟较中度组明显，这与Lu Jie等［3］研究报道相似，得出TTP、MTT、CBV患侧健侧差异存在统计学意义，CBF差异无统计学意义，PWI各期之间除CBF外，其余3个参数差异均存在统计学意义，重度或闭塞患者TTP、MTT延迟更明显。而在中度组与轻度组患者中，PWI出现异常者仅2例，同样说明颈内动脉系统狭窄在≥70%时出现血流动力学改变的比例会明显增高，且重度或闭塞组患者应尽早选择血管重塑的方式改善颅内供血情况，后续随访也发现此类患者在积极预防和治疗后，23例灌注异常患者在6个月内未出现急性缺血性脑血管病事件。有2例因为血管闭塞长度过长而无法重塑，导致脑内低灌注状态无法改善，而在6个月内发生急性缺血性脑血管病事件；1例因血压波动过大发生分水岭型脑梗死。作者认为，本身低灌注区域的脑组织已形成了侧支循环，其血流量和血容量维持相对稳定的状态，在入组TIA患者中，表现为灌注2期（rCBF、rCBV轻微减低）患者最多，但这对其预后不利，因为rCBF减低，rCBV正常或轻微减低、甚至增高可能提示代偿能力逐渐接近饱和，此类患者的临床干预仍然值得考虑［7］；在发现颈动脉重度以上狭窄或脑内低灌注状态后，积极的内科治疗以及颈动脉剥脱术或支架植入术，可使部分患者获益，减低急性缺血性脑血管病的发生。若狭窄程度＜70%时，本次入组病例均显示脑组织血流动力学基本不受影响，但对于此类患者，作者在后续随访过程中发现，采取降脂抗血小板等治疗后，无一例出现脑梗死事件，可能提示与颈动脉斑块成分有关。

总之，DSC-PWI联合颈动脉CTA扫描操作简单，对设备要求不高，在基层医院中易于开展，可较为准确地分析颈动脉狭窄性的TIA患者（尤其是颈动脉系狭窄≥70%患者）的动脉狭窄情况及脑血流动力学，可对其缺血程度进行较为准确的评估，为TIA的预防、诊疗、随访提供影像学依据。