谢维当 朱世杰 陈辉 刘亚楠 陈仲清 张建武

2019年12月，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）爆发以来。截至2020年5月24日有100多个国家和地区报告了病例，累计确诊人数超过530万，死亡人数超过33万。国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》将本病分成四型，分别是轻型、普通型、重症和危重症［1］，大部分COVID-19患者为轻型和普通型，主要采取隔离及对症治疗的方法，重症及危重症患者需要采取以呼吸支持为基础的综合治疗，以提高治愈率［2］。早期识别病情的严重程度对临床分型及治疗指导有重要意义，既往关于SARS和MERS的研究显示合并心肌损伤及功能不全更易进展为危重症患者，甚至导致死亡的独立危险因素［3-4］。本研究旨在对湖北省洪湖市人民医院COVID-19重症及危重症患者心肌损伤和心功能不全相关指标进行回顾性分析，以探讨其对判断病情的严重程度的影响及临床指导意义。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2020年1月至3月湖北省洪湖市中心医院重症监护室及感染科共收治COVID-19重症及危重症患者90例，其中重症病例58例，危重症病例32例。

1.2 诊断标准 参照国家卫生健康委员会颁发的第七版新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行）［1］，重症患者诊断标准，符合以下任何一条：（1）出现气促，呼吸频率（RR）≥30次/min；（2）静息状态下，指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；（4）肺部影像学显示24～48h内病灶明显进展＞50%者按重症管理。危重症患者诊断标准，符合以下任何一条：（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；（2）出现休克；（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。COVID-19相关心肌损伤的定义，COVID-19相关心肌损伤是指确诊或疑似患者中，出现心肌损伤标志物［肌钙蛋白（cTNI/cTNT）］升高和/或降低超过第99百分位上限（URL），且无心肌缺血的临床证据，以及可伴B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平升高。洪湖市人民医院是COVID-19患者收治的指定医院之一，所有患者均收集咽拭子标本用于COVID-19核酸检测。COVID-19核酸检测结果阴性的患者被排除在本研究之外。本组研究收集的病例，通过临床症状及心电图表现基本可排除急性冠脉综合征。

1.3 方法 采用回顾性调查方法，设计观察表及观察指标，通过电子病历系统查阅原始病历资料，收集COVID-19重症及危重症患者入院时的临床特征如：性别、年龄、基础疾病和主要实验室检查结果，包括血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、cTnI、NT-proBNP、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、D-二聚体（D-D）等进行统计和分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 90例COVID-19患者中重症58例，危重症32例；男50例，女40例；年龄29～91岁，重症中位年龄（54.1±15.7）岁，危重症患者中位年龄（67.5±12.4）岁，均以中老年居多，危重症组年龄较重症组明显增加（P＜0.05）（见表1）。危重症患者有20例（62.5%）同时合并≥1种的基础疾病，重症组有17例（29.3%）同时合并≥1种的基础疾病，危重症患者合并基础疾病比例较重症组明显增加，主要包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝病或肝硬化、慢性阻塞性肺气肿、肿瘤、卒中、慢性肾病或肾功能不全等。

表1 两组患者的一般资料比较［n（%）］

2.2 重症及 危 重 症AST、LDH、CK、CKMB、hscTnI、NT-proBNP、hs-CRP、D-D指标的比较 见表2。

表2 重症及危重症患者AST、LDH、CK、CKMB、hs-cTnI、NT-proBNP、hs-CRP、D-D指标的比较

表2 重症及危重症患者AST、LDH、CK、CKMB、hs-cTnI、NT-proBNP、hs-CRP、D-D指标的比较

所有患者（n=90） 重症（n=58） 危重症（n=32） P值AST（U/L） 58.0±96.3 40.5±52.4 88.7±140.1 0.001＞40［n（%）］ 39（43.3） 18（31.0） 21（65.6） 0.002 LDH（U/L） 376.8±289.8 310.6±189.0 500.5±392.7 0.001＞245［n（%）］ 55（61.1） 31（53.4） 24（75） 0.027 CK（U/L） 176.8±572.0 197.8±699.8 137.5±164.6 0.104＞198［n（%）］ 10（11.1） 3（5.2） 7（21.9） 0.034 CK-MB（U/L） 15.2±12.9 12.7±7.8 19.8±18.3 0.007＞24［n（%）］ 11（12.2） 7（12.1） 4（12.5） 1.000 hs-cTnI（μg/L） 0.2±0.9 0.1±0.7 0.4±1.1 ＜0.001≥0.04［n（%）］ 26（28.9） 11（19.0） 15（46.9） 0.004 NT-pro BNP（pg/ml） 1101.8±2462.9 677.7±1760.6 1667.4±3112.2 0.002＞290［n（%）］ 36（40.0） 13（22.4） 23（71.9） ＜0.001 hs-CRP（mg/L） 75.9±64.8 63.0±57.4 98.0±71.5 0.015 D-二聚体（μg/ml） 3.9±8.0 1.8±2.2 7.6±12.3 ＜0.001＞1.5［n（%）］ 38（42.2） 17（29.3） 21（65.6） 0.001

3 讨论

COVID-19一种发病急、传染性强的传染性疾病，严重威胁人类健康和生命安全。重症及危重症COVID-19患者病情重、进展快，可严重损害呼吸系统、循环系统及肝、肾等多个脏器功能。心脏是病毒最常累及的器官之一，发病率高，常导致病情加重，病毒造成的心肌损伤和心功能不全是反映病情严重程度和死亡风险的重要指标［3-4］。hs-cTnI和hs-cTnT是心肌敏感性和特异性最高的血清标志物，出现升高提示心肌损伤处于急性期，临床上常用于急性心肌梗死及急性心肌损伤的诊断。CK、AST、LDH、CK-MB在无肝脏损伤及肌肉损伤时，反映心肌损伤亦有较高的特异性和敏感性，尤其在急性心肌梗死或病毒性心肌炎等有明显的升高。B型利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是心肌细胞分泌的一种有生物活性的激素，主要表达于心室，心力衰竭时NT-proBNP快速分泌而且半衰期长，其水平能够反映心室壁张力及炎症情况，在临床上广泛用于心力衰竭的诊断及其严重程度的判断。本研究中出现心脏损伤26例（28.9%），危重症组高达46.9%的患者出现心肌损伤，较重症组明显增加，差异有统计学意义。出现心功能不全的有36例（90%），其中危重组71.9%出现心功能不全，较重症组显著增加，说明入院时心肌损伤指标及心功能不全指标升高患者均更易进展为危重症患者，应提高警惕并提前采取措施防止病情进一步恶化。

COVID-19患者较普通病毒感染者易出现心脏损害，考虑可能为几个方面原因：（1）通过识别ACE2受体直接感染心肌细胞。全基因组序列分析结果表明，2019-nCov与SARS-CoV编码的S刺突蛋白包含相似的ACE2受体结合结构域［5］。ACE2作为一种降解血管紧张素Ⅱ的单羧化酶，在肺、心脏、肾脏中高度表达［6］，故可能通过ACE2受体直接损伤心肌细胞。（2）免疫反应引起的炎症风暴导致心脏损伤。COVID-19患者体内存在Th1与Th2反应失衡带来的细胞炎症风暴，组织样本中炎症因子IL-4、IL-10和IL-6水平升高［7］。近日，有研究结果显示COVID-19患者外周血中T细胞存在过度激活，表现为Th17的增加和CD8 T细胞的高细胞毒性［8］。上述研究表明COVID-19患者机体存在严重免疫损伤。炎症因子及细胞炎症风暴可能参与了心力衰竭的进程，在COVID-19患者的尸检报告也显示，患者心脏组织存在少量炎性细胞浸润［8］。本研究中，有高达88.9%重症及危重症患者hs-CRP水平明显升高，危重症组有96.9%患者升高，hs-CRP水平与病情严重程度具有相关性，体内炎症风暴可能加重心肌损伤。（3）血栓形成及心梗的发生对心脏的损伤。急性感染后，患者体内炎症活性增加、血小板活化、纤维蛋白溶解功能受损导致的机体凝血功能紊乱会加重心肌损伤。研究表明有高达70.14%的死亡患者出现DIC，而存活的患者只有0.6%出现弥漫性血管内凝血（DIC），有众多研究表明D-D升高与病情的严重程度呈正相关［9］。本研究中，有65.6%危重症患者出现D-D升高，较重症组明显增加。此外，COVID-19肺炎患者出现ARDS导致氧供需失衡、容易过负荷等亦是加剧心肌损伤和心功能不全的另一个重要因素。COVID-19患者中出现心肌损伤及心功能不全的比例高，其机制尚未完全明确，需要更多的病理学证据进一步阐明。

综上所述，心肌损伤及心功能不全是COVID-19危重症患者的重要临床特征，早期实验室指标可预警病情的严重程度和预后评估，以及对采取相应的治疗方法具有重要的理论意义和实际意义。由于本试验为单中心研究，收集病例资料时间较短，研究样本量较少，受到临床上一些限制，在统计学方面可能产生偏差，另外由于条件限制未进行所有患者的心超检查，也缺乏实验室指标的动态演变观察，需要进一步采取多中心、更大样本量、更深入的研究进行评估分析。