龙大坚，杨茗，纪艳洁

（东莞市东南部中心医院产科，广东 东莞 523710）

2010年柳叶刀杂志发表的一篇文章指出我国的剖宫产率为46.5%[1]，过高的剖宫产率，随着“二孩”政策逐渐放开，临床医生将会经常遇到剖宫产术后再次妊娠分娩方式如何选择的问题。对于TOLAC成功率以及安全性，临床医师以及孕妇普遍关心，相关数据证明，对于VBAC 成功者，与ERCD 进行比较，呈现更低并发症发病率，而同TOLAC 失败者比较，ERCD 并发症发病率呈现显著降低[2]。对此合理完成预测模型创建，针对TOLAC 成功率可以进行精确预测，在进行孕妇分娩方式选择方面表现出显著价值。国外存在诸多学者均合理完成模型建立[3-4]，也存在系列研究合理完成模型验证工作。针对国外TOLAC成功率预测公式进行分析，主要体现为Grobman 公式、Flamm 公式、Gonen 公式以及Smith 公式等方面。这些公式各有特色，但均与我国国情不符，在我国应用有一定局限性。目前国内缺乏能预测TOLAC 成功率的模型。有过一次剖宫产史的孕妇，在选择分娩方式时缺乏客观的评判标准，使医生和孕妇难以抉择。因此，非常需要建立适合我国国情的预测模型，为这些孕妇选择合理的分娩方式提供可靠依据。本研究通过分析剖宫产术后阴道分娩的预测因素，尝试建立预测TOLAC成功率的模型。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011 年10 月至2014 年9 月于本院住院分娩的一次子宫下段剖宫产术后再次妊娠选择阴道试产的孕妇402 例，且孕周≥37 周，单胎头位，符合阴道试产适应证，无禁忌证。试产成功者进入阴道分娩组（VBAC组），试产失败者进入重复剖宫产组（RCD组）。

1.2 方法

1.2.1 阴道试产适应证及禁忌证分析 阴道试产适应证分析：①就前次剖宫产术式进行分析，主要体现为子宫下段横切口方面，手术过程中未表现出感染、撕裂的现象，表现为良好愈合；②前次剖宫产未表现出手术指征，对于本次妊娠未表现出新剖宫产指征现象；③未表现出显著头盆不称的情况；④同前次剖宫产手术相距的时间＞2年。阴道试产禁忌证分析：①同前次剖宫产比较，此次分娩时间间隔时间＜2年；②以往表现出≥2 次剖宫产史、子宫破裂史、子宫肌瘤挖出术穿透宫腔者以及子宫切开术的现象；③就前次手术方式进行分析，主要体现为T字型子宫切口以及子宫体部剖宫产方面；④本次妊娠表现出新剖宫产指征现象。

1.2.2 资料搜集 一次剖宫产术后孕妇于本院产科专家门诊定期产检，住院分娩时由副主任医师或以上级别专家详细询问病史及体格检查，严格掌握TOLAC 适应证和禁忌证，并填写评估表。通过电子病历系统登记调查资料，内容包括年龄（岁）、教育程度、产前BMI（kg/m2）、孕次、产次、孕周、剖宫产术后间隔时间（即前次剖宫产距离此次分娩时长）、入院时宫口开大程度（cm）、先露高低（cm）、宫颈Bishop 评分、入院时是否破膜、是否胎膜早破等，上述均作为研究变量。

1.2.3 研究方法及统计学方法 使用χ2检验对各变量进行单因素分析，差异有统计学意义（P＜0.05）的因素纳入多因素非条件logistic回归分析作进一步筛选，确定影响TOLAC成功与否的影响因素，筛选方法采用逐步法（Stepwise），纳入与排除标准均为0.10。随机选取总体的80%（318例）作为训练样本，20%（81 例）作为考察样本，使用多因素Logistic回归模型中有统计学意义变量的回归系数建立预测模型，并计算各种评价指标和绘制ROC曲线，并进行回顾性样本考察和前瞻性样本考察。上述分析均在SAS 9.2软件中完成。

2 结果

2.1 临床资料 402 例孕妇平均年龄（28.73±3.82）岁，平均孕周（38.84±1.90）周，平均孕次（2.1±0.4）次，平均BMI为（21.14±1.33）kg/m2，平均间隔时长（2.1±0.5）年，平均产次（2.6±0.5）次，最终318例患者成功阴道分娩（VBAC组，79.1%），试产失败重复剖宫产者84例（RCD组，20.9%）。

2.2 χ2检验单因素分析 VBAC组和RCD组相关变量，初步筛选出TOLAC成功与否的相关因素，包括教育程度、产前BMI（kg/m2）、产次、入院时宫口开大程度（cm）、先露高低（cm）、宫颈Bishop评分、入院时是否破膜、是否胎膜早破，见表1。

2.3 TOLAC结局影响因素Logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素非条件Logistic回归分析进一步筛选，筛选方法采用逐步法（Stepwise），纳入与排除标准均为0.1。结果显示产前BMI、产次、入院宫口开大程度、是否胎膜早破有统计学意义，即这4个因素仍与TOLAC成功与否相关，见表2。

表2 TOLAC结局影响因素Logistic回归分析

2.4 根据多因素Logistic回归分析结果建立TOLAC成功率预测模型：P=1/[1+exp（-0.785+1.326x1-1.506x2-1.2449x31-1.4211x32+0.7619x4）]。P 为TOLAC 成功率的预测值，若以P=0.5 为判别TOLAC 成功与否的界值，则预测的符合率为78.19%（251/321），灵敏度为78.66%，特异度为57.14%，见表3。

2.5 不同截断值的预测模型评价指标 将训练样本代入预测模型计算预测概率P，以实际结局作为金标准，计算不同截断值的符合率、灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、阳性预测值及阴性预测值，可知当P=0.5 时符合率最高（78.19%），特异度也最高（57.14%），见表4。合理完成ROC曲线拟合，针对曲线下面积进行准确计算，最终结果为0.7578，见图1。

表3 截断值P=0.50时实际结局与预测结局的关系

表4 不同截断值的预测模型评价指标（回顾性样本考察）

图1 不同截断值的预测模型评价指标（回顾性样本考察）

2.6 不同截断值的预测模型评价指标 将考察样本代入预测模型计算预测概率P，以实际结局作为金标准，计算不同截断值的符合率、灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、阳性预测值及阴性预测值，可知当P=0.5 时符合率最高（83.95%），呈现最高的灵敏度以及特异度，分别为85.71%以及50.00%，见表5。合理完成ROC曲线拟合，针对曲线下面积进行准确计算，最终为0.726 2，见图2。

3 讨论

国外开展VBAC的历史较久，相关研究较多，制作了很多VBAC的预测模型或评分工具[5-7]，其中两项为前瞻性研究[8]，其他的为回顾性研究[9]。这些公式各有特色，但均与我国国情不符的情况，在我国应用有一定局限性。就具体原因进行分析，主要体现为几下几方面：针对Flamm公式进行分析，对于以往表现出阴道分娩史患者呈现过细分类情况，并且所占比重较大，对于国外生育多胎家庭较为适合。对于我国主要提倡计划生育二孩政策，表现出较少多胎家庭，从而Flamm 公式应用表现出局限性特点。且研究表明不同的变量可能影响VBAC试产成功率，而无VBAC史的孕妇预测VBAC成功率的能力较低，针对前次剖宫产指征，Gonen 公式表现出分类过细的特点，具体临床工作期间，诸多孕妇针对前次剖宫产指征均不够了解，从而较易呈现内容缺失的现象，给评分带来一定困难。在Smith 公式中涉及胎儿性别，由于特定的国情我国禁止产前胎儿性别鉴定，所以在我国实施存在困难。而Grobman 公式则涉及人种。而国内近年才逐步开展VBAC 的临床及研究工作，缺乏相应的数据。本文对TOLAC 影响因素进行前瞻性研究，尝试建立VBAC 预测模型，希望对国内临床医生及研究人员更好开展VBAC有所帮助。

表5 不同截断值的预测模型评价指标（前瞻性样本考察）

图2 不同截断值的预测模型评价指标（前瞻性样本考察）

以往报导的TOLAC成功率高低不等，多数介于60%～80%之间[10]，美国的数据为74%[11]，本院的成功率达到79.1%，达到较高水平。

本研究进入单因素分析的变量较少，国外类似研究的很多常见变量未进行分析，例如种族划分、婚姻状态、孕前BMI、既往新生儿最大体重、有无巨大儿分娩史、目前身体状况（有无哮喘、肾病、慢性高血压、心脏病、结缔组织病等合并症）、胎儿性别、贫血、前次剖宫产指征是否重复出现等。这可能会降低模型的诊断能力。原因是多方面的，例如本院是基层医院，部分孕妇的保健意识不够强，很难获得比较全面的孕前BMI数据，所以本院采用的是产前住院分娩时的BMI。另外，本院参考国外指南[12-13]，结合我国国情，如医疗环境、医患关系等，制定本院的TOLAC 适应证及禁忌证，试产禁忌证掌握比较严格，如有严重妊娠并发症或合并症者（如妊娠期高血压疾病、心脏病等）、前次剖宫产指征重复出现者，未进入本研究。因此，本研究样本量较少，证据力度有一定局限性，需要后续研究进一步完善。

经过多因素非条件Logistic 回归分析进一步筛选后，最终进入模型的变量有产前BMI、产次、入院宫口开大程度、是否胎膜早破。从而证明上述因素均会对TOLAC 成功率产生影响，属于独立因素。其中与TOLAC成功率负相关因素是BMI、胎膜早破，正相关的是产次、入院宫口开大程度[14]。与国外许多研究比较，进入模型的变量较少，例如缺少VBAC史、剖宫产术前阴道分娩史、宫颈Bishop 评分、既往剖宫产指征是否重现等[15]。但是根据研究设计，产次的区别其实就是既往剖宫产前有无阴道分娩史和有无VBAC 史，宫口开大程度差异则表明宫颈Bishop评分的不同[16]。本研究中胎膜早破之所以降低TOLAC成功率，推测原因是部分胎膜早破孕妇应用缩宫素引产，而已有证据表明，无论采取什么引产方法，成功率均降低[17]。Eleonora Annessi等[18]对Grobman模型进行验证研究时，增加孕期体质量增加这一变量，提示体重增加越大，TOLAC 成功率越低，与本研究中分娩前BMI 与TOLAC成功负相关相似。