程书平，李明，谭诗云

武汉大学人民医院，武汉430060

原发性肝癌（PHC）是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其中肝细胞癌（HCC）最为常见，大约占90%［1］。在全球范围内，PHC 是仅次于肺癌、大肠癌和胃癌的第四大癌症死亡原因，且发病率逐年上升［2］，严重影响人们的生命健康。我国PHC 疾病负担形势严峻，根据 GLOBOCAN 报道［3］，2015 年中国PHC 发病率约为27.6/10 万，粗病死率约为25.9/10万，其粗病死率是全球平均水平（10.2/10 万）的2.54 倍。早期PHC 无特异性临床症状，起病隐匿，因此，对高危人群实施肝癌筛查尤为关键。血清肿瘤标志物是一种合理的早期肿瘤筛查措施，具有较CT/MRI 和病理活检方便、经济、创伤小等优点。血清甲胎蛋白（AFP）是目前用于诊断PHC常用肿瘤标志物之一，它不仅可以用于诊断PHC，也可用于监测肿瘤治疗效果。但临床实践发现AFP 敏感性较差，高达 40%的 PHC 患者的 AFP 水平是正常的［4］。因此，为了提高发现早期PHC 的能力，需要联合更多可靠的血清标志物。有研究报道，异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）可用于早期PHC 的诊断，并可作为微血管侵袭的预测标记物，联合AFP 可以提高对PHC 的诊断效能［5］。γ-谷氨酰转肽酶（GGT）和谷丙转氨酶（ALT）是临床用来评估肝功能的常用指标，有研究发现GGT 水平和GGT/ALT 比值对早期PHC 有一定的诊断价值［6］。本研究通过对PHC、肝硬化（LC）、慢性肝炎（CH）患者和健康者血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT进行分析，探讨各血清指标单项和联合检测对早期PHC的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月—2019年10月在武汉大学人民医院因PHC、LC、CH 住院患者，按照研究目的分为四组。①PHC 组。PHC 患者87例，男71 例、女 16 例，年龄 27～77（53.86±11.17）岁。80例乙肝病毒感染，其中重叠血吸虫感染2例，重叠丙肝病毒感染1 例；酒精性肝病3 例，其中合并血吸虫感染1 例；丙肝病毒和血吸虫感染各1 例；2 例无明确病因。有70 例PHC 患者同时合并LC。Child-Pugh 肝功能分级，A 级 61 例，B 级 18 例，C 级 8 例。所有PHC 患者诊断符合《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》［1］。排除标准：临床资料不全；同时合并其他恶性肿瘤。依据中国肝癌分期（CNLC）［1］，将PHC 分为早期PHC（Ⅰ期）、中晚期PHC（Ⅱ、Ⅲ期）。②LC组。LC患者66例，男52例、女14例，年龄24～80（54.71±11.46）岁。乙肝病毒感染 50 例，丙肝病毒感染6例，自身免疫性肝病6例，酒精性肝病2例，不明病因2 例。LC 诊断符合《肝纤维化中西医结合诊疗共识意见（2017年）》［7］。③CH组。CH患者100例，男 82 例、女 18 例，年龄 34～75（51.21±10.14）岁。乙肝病毒感染84例，丙肝病毒感染16例。慢性病毒肝炎诊断符合中华医学会的慢性病毒性肝炎防治指南（2015 年版）［8-9］。④对照组。门诊体检健康者43 例，排除肝胆良恶性疾病，其中男34 例、女9例，年龄22～76（54.23±13.47）岁。四组年龄和性别比较差异均无统计学意义。各组均未使用华法林、维生素K 拮抗剂。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 检测方法 采集所有研究对象入院后早晨空腹静脉血5 mL，3 500 r/min 离心5 min 收集血清待检。采用日本Lumipulse G1200 分析仪及配套试剂检测PIVKA-Ⅱ（参考值<40 mAu/mL）；采用西门子CentaurXP 全自动免疫分析仪检测AFP（参考值0～8.1 ng/mL）；使用由罗氏全自动生化分析仪检测GGT、ALT 等肝功能指标，GGT、ALT 参考值分别为7～45、7～40 U/L，GGT/ALT>2.5 为阳性。所有检测严格按照试剂盒说明进行操作。

1.3 统计学方法 使用SPSS21.0 统计软件。采用Kolmogorov-Smirnov 检验对 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 检测值进行正态分布检验，非正态分布数值使用中位数和四分位数间距［M（P25～P75）］表示，两组间和多组间比较采用Mann-WhitneyU检验和Kruskal-WallisH检验。计数资料比较采用χ2检验。使 用 软 件 MedCalc 19.07 绘 制 AFP、PIVKA-Ⅱ 、GGT、GGT/ALT 单项和联合诊断PHC 的受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）。采用Spearman 相关系数来表示各指标之间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 水平比较 见表1。

表1 各组血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT水平比较［M（P25～P75）］

2.2 血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 水平与PHC患者临床病理特征的关系 见表2、3。

2.3 各组血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 阳性率比较 见表4。

2.4 血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 单独和联合对PHC的诊断价值 见表5。

2.5 血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 单独和联合诊断 PHC 的 ROC 曲线 以 LC 组、CH 组和对照组为参照，绘制 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 单项和联合诊断PHC的ROC曲线，结果见表6。

2.6 血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 之间相关性 血清 AFP 与 PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 呈正相关（r分别为 0.388、0.484、0.230，P均<0.05）；PIVKA-Ⅱ与 GGT、GGT/ALT 呈正相关（r分别为0.429、0.338，P均<0.05）；GGT 和 GGT/ALT 呈正相关（r=0.785，P<0.05）。

3 讨论

我国肝炎病毒（主要为乙肝和丙肝病毒）感染人群基数庞大，全球每年约有一半的新发和死亡PHC病例来自我国［2］。2015 年我国癌症中心报道［10］，PHC 在我国恶性肿瘤发病率中排第四（37.0 万例），在恶性肿瘤死亡原因中排第二（32.6 万例）。我国PHC 病死率高与PHC 确诊时的分期密切相关，大多数患者确诊时已经发展成中晚期PHC，此时失去了最佳的手术治疗机会，患者预后极差，PHC 患者5年生存期仅为12.1%［11］。对于早期PHC 患者，通过手术切除、肝移植或局部射频消融等综合治疗后，5 年生存率可以达到50%以上［12］，因此，早期干预肿瘤可 以 明 显 改 善 患 者 的 预 后 。 大 量 研 究［4，12］证实，PHC 大多是在慢性肝病的基础上发展而来，首先由乙型或丙型肝炎病毒、酒精、自身免疫等病因导致CH，再逐渐发展为LC，最终肝细胞发生癌变，这是进展为PHC 的经典过程。因此，对CH 及LC 这些高危人群进行早期筛查PHC 的意义重大，可以早期发现并改善患者预后。目前，各指南推荐血清AFP 联合肝脏B 超的筛查策略，但B 超质量受专业技术人员水平及患者肥胖的影响，其质量不够理想［4］；血清AFP 因无创及简单高效备受重视，血清AFP 广泛运用于PHC 早期的筛查。但有研究［4-5］报道，其灵敏度仅为60%～70%，且在慢性肝病和其他肿瘤等疾病也呈阳性，容易导致漏诊和误诊。因此，美国肝病研究协会（AASLD）［13］和欧洲肝病研究协会（EASL）［14］不再推荐血清 AFP 用于 PHC 筛查和诊断，今后需寻求更可靠的血清标志物来弥补AFP 的不足。

表2 血清AFP、PIVKA-Ⅱ水平与PHC患者临床病理特征的关系［M（P25～P75）］

表3 血清GGT、GGT/ALT水平与PHC患者临床病理特征的关系［M（P25～P75）］

表4 各组血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT阳性率比较［例（%）］

表5 血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT单独和联合检测对PHC的诊断价值（%）

AFP 是卵黄囊和胎儿肝脏产生的血清糖蛋白。胎儿和孕妇血清AFP 水平较高，胎儿出生后逐渐下降，正常成人血清AFP 处于低水平，当肝脏细胞发生癌变或肝癌复发时，血清AFP 会快速增高。因此，AFP 常用于PHC 的诊断及治疗效果评估。但有研究报道，有将近30%～40%的PHC 患者AFP 阴性，其灵敏度及特异度不够理想［4］。本研究发现，AFP 最佳截断值为 10.40 ng/mL 时，其诊断 PHC 的AUC、灵敏度和特异度分别为0.819、73.56%、80.86%，均低于PIVKA-Ⅱ。同时还发现血清AFP与PHC 患者肿瘤个数、肿瘤直径、门静脉癌栓密切相关，与Child-Pugh 分级、远处转移及CNLC 分期无关，这与 TANGKIJVANICH 等［15］和 TOADER 等［16］研究结果大致相似，但 LIU 等［17］认为 PHC 巴塞罗那分期与AFP 水平相关，今后需大样本临床研究进一步验证。

PHC患者由于缺乏维生素K依赖性γ-谷氨酰羧化酶，肝癌细胞未能将这些谷氨酸残基完全羧化为谷氨酰胺残基，导致生成大量不能与钙离子结合的PIVKA-Ⅱ。LIEBMAN 等［18］报道血清 PIVKA-Ⅱ水平与PHC 密切相关。近年来，不断有研究报道显示血清PIVKA-Ⅱ对于PHC的诊断优于AFP，两者联合检测可以显著提高诊断 PHC 的灵敏度和特异度［5，19］，本研究结果与此一致。同时还发现，血清PIVKA-Ⅱ与 Child-Pugh 分级、肿瘤直径、门静脉癌栓、CNLC 分期有关，这与既往研究［19-20］结果大致相似。但有报道，PIVKA-Ⅱ水平与远处转移有关［20］，本研究与此矛盾，可能与纳入转移PHC患者较少有关。

GGT、ALT 是临床常用肝脏损伤血清指标，长期大量饮酒也会导致GGT 升高。近年来发现，GGT 是某些炎症因子的产物，其介导的活性氧（ROS）可能促进肿瘤进展［21］。有研究［6］报道，血清GGT 和GGT/ALT比值的测定对肝脏良恶性肿瘤的鉴别有一定价值，但假阳性率高。本研究发现，GGT 及GGT/ALT对PHC 有一定的诊断价值，但GGT 的特异度为48.33%，GGT/ALT 的灵敏度为54.02%，两者单独诊断PHC 价值均低于AFP 及PIVKA-Ⅱ，四项指标联合诊断PHC 灵敏度和特异度最高，分别为95.40%、98.56%。通过对PHC 的临床病理特征分析，发现GGT 与肿瘤个数、肿瘤直径、门静脉癌栓、远处转移、CNLC 分期有关，这与 ZHANG 等［22］部分结果一致。GGT/ALT与上述临床病理特点无关。

综上所述，单独检测时PIVKA-Ⅱ对PHC的诊断价值最高，联合AFP、GGT、GGT/ALT 可进一步提高对PHC的诊断能力。

表6 血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT单独和联合诊断PHC的ROC曲线分析