方进华，胡春霞

(罗山县人民医院 a.医学装备科;b.超声诊断科，河南 信阳 464200)

乳腺癌是常见恶性肿瘤，临床主要表现为乳头溢液、内陷、破碎、乳房肿块等，手术切除为临床治疗乳腺癌重要手段，而前哨淋巴结(sentinel lymphnode，SLN)能预测乳腺癌有无转移，为决定手术方式的重要参考依据。因此，选择有效检查方式，对SLN定位、定性有助于临床制定治疗方案。超声为重要影像学检查手段，可判断淋巴结性质，但长期临床实践表明，常规超声对乳腺癌SLN性质诊断效果欠佳，易出现误诊、漏诊[1]。经皮注射淋巴结超声造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)为新兴影像学诊断技术，能增强超声对病变组织的显示，在临床应用中取得良好效果。本研究对比经皮注射淋巴结CEUS、常规超声对乳腺癌SLN的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年2月至2020年1月就诊于罗山县人民医院的63例乳腺癌患者。11例黏液癌，36例浸润性导管癌，9例浸润性乳头癌，7例浸润性小叶癌；年龄30～68岁，平均(49.26±9.18)岁；TNM分期为Ⅰ期28例，Ⅱ期35例；肿瘤大小9～48 mm，平均(28.64±9.53)mm。本研究经罗山县人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)经手术病理(穿刺活检)确诊，符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[2]诊断标准；(2)自愿参与本研究，并签署同意书。

1.2.2排除标准 (1)对对比剂过敏；(2)合并淋巴群区手术史；(3)肿瘤无法准确定位；(4)依从性差；(5)临床资料缺失。

1.3 检查材料及方法

1.3.1仪器、对比剂 仪器：超声多普勒诊断仪(GE，E8)，造影探头、线阵探头频率分别为4～9 MHz、4～10 MHz，仪器配备有脉冲对比成像技术。对比剂：注射用六氟化硫微泡(Bracco Suisse SA，批准文号J20180005)。

1.3.2常规超声 患者取仰卧位，双臂置于头部双侧，维持肘关节90°，显露乳房、腋窝，乳头作为中心，以高频线阵探头行纵切面、斜切面、横切面扫查，探查记录肿块和腋窝淋巴结位置、大小、形态、边界、血流情况、内部回声及与周围边界关系。同时具备以下2条即为转移性SLN。(1)淋巴门结构疏松(消失)。(2)淋巴结纵横比<2。(3)淋巴结呈现不均匀内部回声。(4)淋巴结皮质为向心性宽阔型(偏心性宽阔型)。

1.3.3经皮注射淋巴结CEUS 于5 mL生理盐水加入注射用六氟化硫微泡，震荡，摇匀形成微气泡悬浮液；在患侧乳晕位置皮下注射对比剂悬液2～4 mL，按摩注射部位，促进对比剂进入淋巴管；对比剂注射的同时启动编码谐波成像及计时器，探查显影淋巴管、淋巴结，以龙胆紫描绘路线，首个淋巴结即为SLN。均匀增强为良性SLN，灌注缺损或低回声增强为转移性SLN。测量淋巴结大小及体表、淋巴结距离，皮下注射亚甲蓝(济川药业集团有限公司，国药准字H32034827)，探测SLN，依次注射亚甲蓝0.5 mL至乳腺3、6、9、12点。切除病理组织，进行病理、免疫组化检查。

1.4 观察指标(1)以病理检查为“金标准”，记录常规超声、经皮注射淋巴结CEUS诊断结果。(2)对比常规超声、经皮注射淋巴结CEUS诊断乳腺癌SLN灵敏度、特异度、准确度、阳性及阴性预测值。(3)分析发病部位、肿物大小、临床分期、病理类型、新辅助化疗等因素对经皮注射淋巴结CEUS乳腺癌SLN检出率的影响。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料以频数和率(%)表示，采用χ2检验进行两组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果常规超声与经皮注射淋巴结CEUS诊断结果见表1。

表1 常规超声与经皮注射淋巴结CEUS诊断结果(n)

2.2 诊断效能经皮注射淋巴结CEUS诊断灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值、阳性预测值均高于常规超声检查(P<0.05)。见表2。

表2 常规超声与经皮注射淋巴结CEUS诊断效能比较(%)

2.3 经皮注射淋巴结CEUS对乳腺癌SLN检出率的影响因素经皮注射淋巴结CEUS对乳腺癌SLN的检出率与患者年龄、乳腺癌病例类型、临床分期、原发部位、是否新辅助化疗均无关(P>0.05)。见表3。

表3 检出率影响因素分析[n(%)]

3 讨论

乳腺癌是一种源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤，近年来其发生率逐渐升高，且有年轻化倾向，统计指出，乳腺癌发生率在各恶性肿瘤中占7%～10%，另外全球范围内每年因乳腺癌致死患者约为41.1万，在女性癌症死亡原因中居第1位[3]。腋窝淋巴结清扫术是治疗乳腺癌的重要方法，虽手术成功率较高，然而术后易引发淋巴水肿、局部疼痛、肩关节活动受限、腋窝积液等并发症。相关研究表明，无SLN转移者发生其他淋巴结转移可能性较小，可不行淋巴结清除术，能缩小手术范围，降低并发症发生风险，加快恢复[4]。因此，术前诊断SLN性质，对临床制定手术方案有积极意义。超声为常用的乳腺癌诊断方式，对判断SLN性质有积极意义。

超声为临床常用乳腺癌诊断手段，能准确定位腋窝淋巴结，同时呈现淋巴结结构、形态、大小、位置，根据淋巴结长短径比值、淋巴门、皮髓质、血流分布、大小等指标能有效判断淋巴结性质[5]。需综合以上全部指标进行判断，主观性较强，极易发生漏诊、误诊，同时由于受淋巴结大小、深度、周围组织声抗差异影响，常规超声难以清晰显示全部腋窝淋巴结，故诊断准确度较低，另外其无法有效探查微小肿瘤浸润灶，故应用有一定局限性[6]。经皮注射淋巴结CEUS为新兴影像学诊断技术，诊断基础为肿瘤血管病理解剖，内微淋巴丛是由内皮(无平滑肌)构成，细胞间隙大，可形成摄取液体通道，故对比剂注射后，能促使内皮层细胞交叉变形，对比剂经摄取液体通道进至淋巴管，之后再流至其他淋巴结，进而进行淋巴结清扫，提高对SLN性质的诊断准确度[7]。相关报道指出，相较于常规超声，超声造影基本不受淋巴结性质、大小、深度等因素干扰，对肿瘤浸润灶较小、淋巴结形态特征等也可准确判断[8]。本研究发现，经皮注射淋巴结CEUS对乳腺癌SLN的检出率与患者年龄、病理类型、临床分期、原发部位等无关，经皮注射淋巴结CEUS诊断灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值、阳性预测值均高于常规超声，可见经皮注射淋巴结CEUS在乳腺癌SLN诊断中的价值较高，可为临床评估病情、制定治疗方案提供支持。

综上所述，与常规超声对比，经皮注射淋巴结CEUS可提高对乳腺癌SLN的诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性及阴性预测值，有助于临床实施针对性治疗，改善预后。