施迎兵

(通许县人民医院 神经内科，河南 开封 475400)

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)属于临床常见脑血管疾病，由于供给脑部血液的动脉发生粥样硬化或者出现血栓而引发的脑部缺氧缺血所致，具有发病急、病死高、进展快等特点，且发病后期患者易出现感觉、运动功能障碍，进而对日常生活产生直接负面影响[1]。于ACI早期给予患者重组人组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-typeplasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓治疗，能及时改善缺血半暗带血氧量，促进循环，进而减轻脑组织损伤，但静脉溶栓易引发出血等并发症，加上经济负担重等因素，静脉溶栓在临床运用时具有局限性[2]。故需寻找更为有效、可靠的治疗方式，以提高治疗效果。本研究旨在探讨氯吡格雷辅助阿替普酶静脉溶栓对ACI的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取通许县人民医院2018年3月至2019年10月收治的104例ACI患者，依据治疗方案分为对照组(52例)和辅助治疗组(52例)。对照组：男29例，女23例；年龄45～79岁，平均(62.04±8.46)岁；梗死位置为前循环27例，后循环25例。辅助治疗组：男24例，女28例；年龄44～80岁，平均(62.12±8.92)岁；梗死位置为前循环30例，后循环22例。对照组和辅助治疗组一般资料(性别、年龄、梗死部位)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得通许县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经头颅磁共振以及CT检查综合性评估确诊为ACI；②发病到入院时间<4.5 h；③未合并出血性疾病、恶性肿瘤、传染性疾病。(2)排除标准：①合并有重要器官功能严重损伤所致脑部疾病；②合并心功能严重不全；③合并肝肾功能严重异常；④对本研究中氯吡格雷或者阿替普酶过敏。

1.3 治疗方法给予两组患者清除自由基、降颅压等对症治疗。对照组接受阿替普酶(Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，批准文号S20110052)静脉溶栓治疗：阿替普酶总剂量为0.9 mg·kg-1，首先将总剂量的10%于10 min内静脉注射，将剩余90%在60 min内静脉滴注，治疗24 h内禁止使用氯吡格雷、阿司匹林。辅助治疗组接受氯吡格雷(苏州天马精细化学品股份有限公司，国药准字H20103577)辅助阿替普酶静脉溶栓治疗：阿替普酶静脉溶栓具体方法同对照组；于静脉溶栓前口服氯吡格雷300 mg，于静脉溶栓后24 h口服75 mg，每日1次。两组治疗14 d。

1.4 观察指标

1.4.1临床疗效 依据美国国立卫生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评估，标准如下。临床治愈为NIHSS评分较治疗前减少>90%；显效为NIHSS评分较治疗前减少>45%～90%；有效为NIHSS评分较治疗前减少>17%～45%；无效为NIHSS评分较治疗前减少≤17%，甚至增加。治疗有效率为有效率、显效率、临床治愈率总和。

1.4.2神经功能 采用NIHSS评估患者治疗前后神经缺损情况，NIHSS共分为上下肢运动、语言、意识水平等11个维度，总分为0～42分，分值越低，神经缺损越轻。

1.4.3血液流变学指标 比较患者治疗前后血液流变学指标水平，包括血浆黏度、全血还原黏度、全血低切黏度、全血高切黏度以及血小板聚集指数等。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。对照组和辅助治疗组疗效比较采用χ2检验；对照组和辅助治疗组血液流变学指标、NIHSS评分组间及组内治疗前后比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效对照组无效13例，有效9例，显效24例，临床治愈6例；辅助治疗组无效3例，有效6例，显效27例，临床治愈16例。 辅助治疗组有效率[94.23%(49/52)]较对照组[75.00%(39/52)]高(P<0.05)。

2.2 NIHSS评分治疗前，对照组和辅助治疗组NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，对照组和辅助治疗组NIHSS评分较治疗前降低，辅助治疗组NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 对照组和辅助治疗组治疗前后NIHSS评分比较分)

2.3 血液流变学指标治疗前，对照组和辅助治疗组血浆黏度、全血还原黏度、全血高切黏度、全血低切黏度以及血小板聚集指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，对照组和辅助治疗组血浆黏度、全血还原黏度、全血高切黏度、全血低切黏度及血小板聚集指数较治疗前降低，且辅助治疗组血浆黏度、全血还原黏度、全血高切黏度、全血低切黏度以及血小板聚集指数较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 对照组和辅助治疗组治疗前后血液流变学指标比较

3 讨论

ACI有较高致死率、致残率、发病率，可使患者产生不同程度的生活自理能力降低以及劳动能力下降等，进而对工作、日常生活造成不良影响[3]。目前临床针对ACI仍缺乏有效治疗方案。研究显示，部分ACI患者因长期缺血氧，致使缺血区域内部分脑细胞产生不可逆转性坏死，可逆转性的脑缺血损伤已变为半暗带，如果及早恢复梗死区域内血液灌注，有助于恢复半暗带血流，从而恢复可逆转性受损细胞[4-5]。故及时对阻塞血管进行疏通为早期治疗的关键环节。

本研究中采用氯吡格雷辅助阿替普酶静脉溶栓治疗，结果如下：辅助治疗组治疗有效率较对照组高，治疗后NIHSS评分低于对照组，充分说明氯吡格雷辅助阿替普酶静脉溶栓治疗效果显著，还可改善神经缺损。阿替普酶属于强效特异性的纤维蛋白类溶栓制剂，能和血栓内的纤维蛋白结合，且对于结合后的纤溶蛋白酶原具有较好的亲和力，促使纤溶蛋白酶原不断转化为纤溶蛋白酶，加快纤维蛋白溶解速度，从而发挥溶栓效果[6]。但由于静脉溶栓对时间窗要求较严格，再加上大动脉阻塞再通率较低，致使静脉溶栓治疗整体获益较低。氯吡格雷属于典型抗血小板聚集类药物，可选择性对二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)结合的血小板受体起到抑制效果，且还可激活由ADP介导糖蛋白复合物，进而对血小板聚集产生抑制效果，但需要经过生物转化来发挥抑制血小板的效果，此外氯吡格雷可有效阻断由ADP引发的血小板活化及逐渐扩增，从而解决相关激动剂所致的血小板聚集问题[7]。

相关研究指出，血液黏滞度提高导致血液流速减慢以及血流阻力升高，进而降低微循环内的血液灌注，增加血管内缺氧缺血损伤，加上血流减慢可促进血小板发生聚集，提高血液凝固性，进而加快血栓形成，最终导致病情加剧[8]。本研究对所选患者治疗前后血液流变学指标进行检测，结果显示，治疗后辅助治疗组血浆黏度、全血还原黏度、全血高切黏度、全血低切黏度以及血小板聚集指数较对照组低，说明氯吡格雷辅助阿替普酶静脉溶栓治疗可有效改善血液流变学，提高预后。

综上所述，对ACI患者采用氯吡格雷辅助阿替普酶静脉溶栓治疗效果确切，且还可增强患者神经功能，改善血液流变学。