王丽

(西峡县人民医院 康复医学科，河南 南阳 474500)

偏瘫是脑卒中患者常见的后遗症，会严重影响患者正常肢体功能，关于卒中后偏瘫的治疗目前尚无明确定论，主要有药物、物理疗法以及针灸等。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近些年新兴的一种无创、非侵入性电生理治疗技术，其基于经颅磁刺激技术(transcranial magnetic stimulation，TMS)发展而来，早期多应用于精神科疾病的治疗[1]，近些年该技术在康复治疗中的作用也受到越来越多临床医生的关注。目前临床rTMS多采用1、3、5、10 Hz等频率进行治疗，但关于刺激频率对临床治疗效果的影响尚不完全明确，且不同报道差异性较大，为提高临床治疗效率，本研究以西峡县人民医院2017年8月至2019年8月收治的124例卒中后偏瘫患者为研究对象，探讨高频(10 Hz)和低频(1 Hz)rTMS治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用随机数表法将2017年8月至2019年8月在西峡县人民医院就诊的124例卒中后偏瘫患者分为A组和B组，每组62例。A组：男32例，女30例；年龄54～76岁，平均(63.19±3.78)岁；病程1～6个月，平均(2.56±0.21)个月；缺血性脑卒中54例，出血性脑卒中8例；左侧偏瘫28例，右侧偏瘫34例。B组：男33例，女29例；年龄53～78岁，平均(63.32±3.84)岁；病程1～6个月，平均(2.62±0.25)个月；缺血性脑卒中55例，出血性脑卒中7例；左侧偏瘫30例，右侧偏瘫32例。A组和B组患者性别、年龄、病程、卒中类型、偏瘫位置等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属知晓本研究内容，签署知情同意书。本研究征得西峡县人民医院医学伦理委员会许可。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合卒中后偏瘫临床诊断标准；②临床资料完整；③年龄<80岁；④生命体征平稳；⑤简易智力状态检查量表(minimum mental state examination，MMSE)评分≥27分；⑥病程1～6个月。(2)排除标准：①重要器官功能不全；②其他原因引发的肢体功能障碍；③精神障碍；④认知障碍或因失语等原因导致的沟通障碍；⑤恶性肿瘤；⑥严重颈椎病变；⑦外周神经损伤；⑧心脏起搏器植入、颅内金属植入；⑨颅脑外伤史、手术史；⑩刺激区域存在皮肤缺损或疼痛敏感；严重酗酒或存在药物滥用史；治疗依从性差，有随访丢失风险。

1.3 治疗方法入组后，两组均接受常规药物治疗和康复训练，并同时接受rTMS治疗，治疗所需仪器为依瑞德CCY-Ⅰ型经颅磁刺激仪(武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司，鄂械注准20142211249)。患者取半卧位姿势，将线圈放置于患侧或健侧的大脑初级运动皮质区域(M1区)，其中心与“运动热点”对齐，手柄垂直指向枕侧，施加刺激。A组接受低频rTMS治疗：刺激位点位于健侧M1区，刺激频率为1 Hz，强度为90%运动阈值(motor threshold，MT)，刺激时间为10 s，间歇时间为2 s，刺激总时间为20 min。B组接受高频rTMS治疗：刺激位点为患侧M1区，刺激频率为10 Hz，强度为90%MT，刺激时间为1.5 s，间歇时间为10 s，刺激总时间为 20 min。两组治疗总周期均为2周，每日进行1次，连续治疗5 d后休息2 d。

1.4 观察指标(1)比较两组治疗前后Fugl-Meyer运动功能评价量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)评分，该量表包含上肢、下肢两个部分，上肢部分共33项(66分)，下肢部分共17项(34分)，评分越高表明患者肢体运动功能越好。(2)比较两组治疗前后Wolf运动功能评定量表(Wolf motor function test，WMFT)和卒中患者运动功能评估量表(motor assessment scale，MAS)评分，WMFT共75分，评分越高表明患者上肢功能越好；MAS评分共48分，评分越高表明患者运动功能越好。(3)检测两组患者治疗前后患侧脑区运动诱发电位潜伏期(motor evoked potentials，MEP)和中枢运动传导时间(central motor conduction time，CMCT)。

2 结果

2.1 FMA评分治疗前，两组FMA上肢、下肢评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组FMA上肢、下肢评分高于治疗前，B组FMA上肢评分高于A组(P<0.05)；治疗后，两组FMA下肢评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后FMA评分比较分)

2.2 WMFT、MAS评分治疗前，两组WMFT、MAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组WMFT、MAS评分高于治疗前，B组WMFT评分高于A组(P<0.05)；两组治疗后MAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后WMFT、MAS评分比较分)

2.3 MEP、CMCT治疗前，两组MEP、CMCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组MEP、CMCT短于治疗前(P<0.05)；两组治疗后MEP、CMCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后MEP、CMCT比较

3 讨论

脑卒中是一种临床常见的急性脑血管疾病，具有发病急、病情进展快、致死致残率高等特点，随着人口老龄化速度不断加快，脑卒中发病率不断上升，已经成为威胁中老年人健康的重要因素。随着现代医学的快速发展以及各种新型药物的应用，脑卒中患者病死率已明显下降，但各种后遗症、并发症不仅严重影响脑卒中患者卒中后生活质量和身心健康，也会给患者家庭和社会带来极大的经济负担[2]。卒中后偏瘫不仅会影响患者正常生活能力，还会给患者家属带来极大的心理和经济负担，因此寻找有效的治疗方案对卒中后偏瘫患者是十分必要的。

研究显示，大脑两侧半球皮质失衡是诱发卒中后偏瘫的重要因素，因此纠正大脑两侧半球失衡状态对恢复卒中后偏瘫患者肢体功能具有重要作用[3]。rTMS是一种新兴的电生理技术，在康复治疗中具有重要作用，该治疗手段主要通过不同频率的刺激来提高患侧半球兴奋性，降低健侧半球兴奋性，从而恢复大脑两侧半球平衡，最终达到恢复脑卒中患者神经功能的目的[4]。本研究进一步探讨了不同频率rTMS治疗的临床效果，结果显示接受低频率和高频率治疗的A组和B组患者治疗后FMA评分、WMFT评分、MAS评分高于治疗前，两组治疗后MEP、CMCT短于治疗前，表明无论是低频率还是高频率rTMS治疗在改善卒中后偏瘫患者肢体功能方面均有较好的临床效果，与魏雁等[5]研究结果基本一致。但B组治疗后FMA上肢评分和WMFT评分高于A组，表明高频刺激更有利于患者上肢运动功能恢复。但高频rTMS治疗也有一定的局限性，舒适性较差，且刺激频率过高增加不良反应发生风险。

综上所述，低频率和高频率rTMS治疗均可有效改善卒中后偏瘫患者肢体功能，但高频率rTMS治疗对改善卒中后偏瘫患者上肢运动功能更佳，更具临床推广价值。