王晶晶，江东彬，王振博，陈建强，许大麟，刘小康，高冠民

(郑州大学第一附属医院 a.风湿免疫科;b.远程医学中心，河南 郑州 450052)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以附着点炎为主要特点的系统性炎症性疾病，眼部受累是最常见的关节外表现之一，尤以前葡萄膜炎多见，10%～30%的AS患者会在病程中出现葡萄膜炎，且随AS病程的延长，葡萄膜炎的发病率升高[1-4]，多表现为畏光、疼痛、视力受损等，反复发作易遗留白内障、青光眼等并发症，甚至失明，严重影响患者的生活质量[5]。目前关于AS并发葡萄膜炎的风险研究多涉及基因领域，尚不明确哪些生化指标可预测AS并发葡萄膜炎的可能性。近年来，红细胞分布宽度/血小板比值(red blood cell distribution width to platelet ratio，RPR)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、血小板/淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)作为全身炎症标志物参与多种疾病[6-7]，但在AS并发葡萄膜炎中的影响尚不清楚。本研究旨在探讨RPR、NLR、PLR与AS疾病活动度的关系及其对并发葡萄膜炎风险的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料基于电子病历系统，以“AS或AS并发葡萄膜炎(样本患者条件，包含此疾病的所有诊断)”为数据字段对2013年9月至2017年9月在郑州大学第一附属医院住院的患者进行搜索分析，随后对所收集的数据进行检查确认，是否有错误或某些数据是否需要纠正或澄清的二次验证过程，对诊断或现病史等关键资料不完整的数据进行删除，保证数据的准确性和基本完整性。最终将295例AS并发葡萄膜炎患者纳入葡萄膜炎组，以葡萄膜炎为首发表现的有39例(13.2%)，选取同期年龄性别与之匹配的298例AS患者作为对照组，均符合1984年修订的纽约AS诊断标准[8]。(1)临床标准：①腰痛、僵硬3个月以上，活动时症状减轻，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于同龄同性别正常人。(2)放射学标准： 双侧骶髂关节炎大于或等于Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。(3)诊断：符合放射学标准和1项及以上临床标准。葡萄膜炎符合葡萄膜炎命名标准化工作组和国际葡萄膜炎研究组标准，均经有经验的眼科医生评价确诊。排除标准：伪装综合征(眼外伤、视网膜脱离、玻璃体后脱离、玻璃体出血或恶性肿瘤)[9-10]。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法收集两组患者的临床资料，包括年龄、性别、付费方式、HLA-B27阳性情况、伴随症状(发热)、关节受累数量及诊断延误时间等。诊断延误时间的定义是从出现AS临床症状到AS确诊的时间。对两组患者进行血常规、炎症指标等实验室指标检查，具体指标如下：白细胞计数(white blood cell，WBC)、红细胞计数(red blood cell，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、中性粒细胞计数(neutrophil，NEUT)、淋巴细胞计数(lymphocyte，LY)、血小板计数(platelet，PLT)、红细胞分布宽度(red cell distribution width，RDW)、血小板平均体积(mean platelet volume，MPV)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、PLR、NLR、RPR。实验室指标采集：受试者晚餐后禁食8～10 h，次日抽取空腹静脉血，均在医院中心实验室进行检测，并计算得到相应的PLR、NLR、RPR。

2 结果

2.1 临床资料两组患者性别、年龄、发热占比、关节受累数量、诊断延误时间、医保、HLA-B27阳性占比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 葡萄膜炎组与对照组临床资料比较

2.2 实验室指标两组WBC、RBC、Hb、NE、LY、RDW、MPV、CRP、RPR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。葡萄膜炎组NLR高于对照组，ESR、PLT、PLR低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 葡萄膜炎组与对照组实验室指标比较

2.3 AS并发葡萄膜炎的独立危险因素logistic多因素回归分析结果显示NLR是AS并发葡萄膜炎的独立危险因素，PLR、RPR是AS并发葡萄膜炎的保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 AS并发葡萄膜炎的独立危险因素分析

2.4 ROC曲线对NLR、PLR、RPR进行ROC分析，结果显示PLR水平在223.78以上时，AS并发葡萄膜炎的风险较高。最佳ROC曲线下面积见表4。

表4 ROC曲线下面积

2.5 相关性分析将RPR、PLR、NLR与ESR、CRP进行相关性分析，结果显示PLR与ESR、CRP呈正相关(P<0.05)，RPR与ESR、CRP呈负相关(P<0.05)，NLR与CRP呈正相关(P<0.05)。见表5。

表5 相关性分析

3 讨论

AS是以骶髂关节和脊柱附着点炎为主要特点的疾病，该病病因尚不明确，可以造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变。10%～30%的AS患者会在病程中出现葡萄膜炎，是最常见的关节外表现之一。RPR、NLR、PLR在AS并发葡萄膜炎中的影响尚不清楚。

近年来，相关血液学指标已经被证实参与了许多系统性炎性疾病的发生过程[11]，例如，NLR、PLR和RPR被作为AS患者疾病活动性的潜在标志物[12-14]，在感染、免疫等炎症相关性疾病中具有一定的意义[15]。本研究数据显示，与对照组相比，葡萄膜炎组NLR较高，且NLR与CRP呈正相关，可能与AS疾病活动有关。IL-17和IL-23作为AS发病的关键细胞因子，在NEUT稳态中发挥重要作用，随AS疾病活动，NEUT内稳态失衡，另外，NEUT本身作为炎症细胞在自身免疫炎症中也有增多倾向[16-18]。本研究结果显示葡萄膜炎组PLR水平低于对照组，可能与T细胞介导的自身免疫反应有关，PLR与ESR、CRP呈正相关，PLR在某种程度上可以反映疾病活动性，并对葡萄膜炎发生有一定的预测价值，但效能不高。

RDW作为常规的血液学检查指数，主要反映红细胞在血液循环中体积的变异范围[19]。近年来，RDW作为慢性炎症的标志，在评估多种疾病严重程度和预后中的作用已经得到证实[20-21]。PLT可以较好地反应全身炎症状态，全身炎症反应时分泌的可溶性递质启动PLT功能，增加PLT数量[22]，在一些癌症中PLT会增加，但与生存率的相关性存在争议[23-25]。本研究结果显示葡萄膜炎组PLT低于对照组，可能与疾病不同阶段相关，具体机制尚不明确。由于RDW和PLT会受到营养不良、骨髓疾病、贫血等非炎症因素的影响，所以RPR可以可靠地反映机体炎症状态。一项关于系统性红斑狼疮的研究认为RPR对其有很好的预测价值，与系统性红斑狼疮活动性指数、ESR等活动性指标呈正相关，经治疗后RPR、抗双链DNA水平和系统性红斑狼疮活动性指数均降低[14]。本研究结果显示，葡萄膜炎组RPR水平较对照组稍低，但差异无统计学意义，需要扩大样本量进一步证实，logistic多因素回归分析提示RPR是AS并发葡萄膜炎的保护因素，且RPR与ESR、CRP呈负相关，具体机制尚不清楚。

本研究也有一些局限性：作为回顾性研究，未能获得患者AS疾病活动指数、AS测量指数等评分，评估疾病活动性有限；缺乏凝血、骨代谢等指标；血液学指标受很多非炎症因素的影响，如贫血、心血管疾病等。

总的来说，NLR是AS并发葡萄膜炎的独立危险因素，PLR、RPR是AS并发葡萄膜炎的保护因素，但是否可以作为判断病情和预后的指标需要更多的研究。由于血细胞分析仪的广泛普及，这些指标容易获取，对寻找血清学指标预测AS并发葡萄膜炎的发生发展并加以干预可能有更大的意义。