蔡立雄， 刘园林，2， 吴峰， 霍志谦， 杨海韵

（1.广州中医药大学附属佛山中医院，广东佛山 528000；2.广州中医药大学，广东广州 510006）

桡骨远端骨折是指距桡骨下端关节面2～3 cm以内的骨折，是临床中常见的一种骨折类型，占临床骨折的10.0%～16.67%左右[1]。并且随着老龄化社会的到来，其发病率不断攀升，年龄也逐渐趋向于老年人，患者往往局部骨质密度较低，造成的骨折大多比较严重，并且骨折不愈合或延迟愈合发生率较高[2]。骨折愈合是一个较为复杂的过程，分为膜内成骨及直接成骨两种，其过程取决于许多因素，包括修复过程中特定的细胞活性和骨折稳定情况，所有骨折中约5%～10%骨折发展为延迟愈合（甚至不愈合）[3]。目前有多种治疗方式用于促进骨折愈合，其中低强度脉冲式超声波（low-intensity pulsed ultrasound，LIPU）刺激因其为非侵入性的治疗，近年来在临床中广泛应用[4]，LIPU 可以刺激骨形成细胞的分化，从而促进骨形成、骨折愈合以及在愈合部位恢复强度[5]。按照中医的骨折三期辨证，恒古骨伤愈合剂具有补益肝肾、接骨续筋、消肿止痛、促进骨折愈合的作用，常用于骨折中期及后期的骨折修复及塑形。本研究选取我院收治的90 例骨质疏松性桡骨远端骨折患者进行研究，观察LIPU结合恒古骨伤愈合剂对骨折愈合的促进作用，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组本研究为回顾性观察试验，共纳入了2016年10月～2018年10月佛山市中医院收治的90 例新鲜骨质疏松性桡骨远端骨折患者。根据是否应用LIPU 结合中药恒古骨伤愈合剂治疗，将90 例患者分为观察组和对照组，每组各45例。

1.2病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄不小于60岁；②符合老年性骨质疏松症的相关诊断标准[6]；③有明确外伤史，经X 线片检查符合桡骨远端骨折诊断；④骨折分型为Colles/Smith骨折的新鲜骨折患者。

1.2.2 排除标准 ①Barton 骨折患者；②合并有严重心、肝、肾功能障碍的患者；③病理性骨折、开放性骨折患者；④精神病患者；⑤合并有免疫系统和血液系统疾病的患者；⑥符合手术指征的患者。

1.3治疗方法

1.3.1 骨折复位和固定 2组患者均由2位高年资骨科医生进行骨折复位，复位后予绷带夹板绑扎固定。1 周后复查腕关节线正侧位片，观察骨折是否有移位，查看患肢水肿情况以及是否有张力性水泡或压疮等情况，并给予对症处理。无特殊情况夹板调整时间为每周1 次。第28～35 天拆除夹板固定。

1.3.2 LIPU 及恒古骨伤愈合剂治疗 （1）观察组患者给予LIPU 及恒古骨伤愈合剂治疗。①LIPU 实施方法:为方便放置超声探头，于绑扎夹板的绷带四周开直径2.5 cm 的“窗口”，充分暴露患者骨折部位有效皮肤，均匀涂抹耦合凝胶后放置超声探头，采用HYJ-II型超短波治疗仪（郑州奥睿科科技有限公司生产），超声强度为30 mW/cm2（1.5 MHz正弦波频率和200 μs 脉冲宽度、1 kHz 重复频率），每3 d 治疗1 次，每次20 min。第一次超声治疗由医生在医院进行，之后患者根据医生的指示自行操作治疗。每个“窗口”均治疗5 min。②恒古骨伤愈合剂（由三七、黄芪、人参、红花、杜仲、陈皮等中药组成，具有活血益气、补益肝肾、接骨续筋、消肿止痛等作用；由云南雷克斯天然药物制药厂生产，批准文号:国药准字Z20025103）口服，每2 d 服用1 次，每次25 mL，从骨折第14 天开始，共治疗12 周。（2）对照组患者未予LIPU 及恒古骨伤愈合剂治疗。

1.3.3 康复锻炼 在不影响固定的情况下，2 组均指导患者进行早期康复训练，如进行掌指关节及指间关节的屈伸锻炼、肩关节的功能性锻炼。当复位后第14～21 天，即可嘱患者行手部的力量训练。早期的功能训练对于促进局部血液循环和消除肿胀十分有利，同时在防止关节僵硬和肌肉萎缩方面也具有重要的作用。患肢固定第28～42 天后予以复查，如果已经符合临床愈合标准，即可去除夹板，同时指导患者进一步加强功能锻炼和康复治疗，如增大活动范围、加大力量训练等。

1.4观察指标

1.4.1 掌倾角、尺偏角和桡骨高度 分别在治疗前和治疗（整复）后第1 周、1 个月、2 个月、3 个月、6 个月、1 年时拍摄腕关节标准正侧位片，利用影像系统分别测量各观察时间点平片中的掌倾角、尺偏角和桡骨高度，并对末次随访时的数据进行分析比较；同时，对2组患者的X 线片灰度值比值进行分析比较。

1.4.2 骨折愈合时间 定期拍摄X 线片评估桡骨远端骨折生长情况，根据骨痂形成情况及患者骨折局部检查情况判定骨折愈合时间。骨折愈合标准为局部无压痛及纵向叩击痛，无反常活动，X线片示骨折线模糊伴连续骨痂形成，外固定去除后上肢向前平举1 kg 重量可达1 min 以上。

1.4.3 Gartland-Werley 腕关节评分 记录骨折愈合时间时即进行该项评分，其评分按优、良、可、差4 级表示。具体评分项目包括以下4 个部分:①有无残留畸形；②主观评价（由患者个人对疼痛、活动受限或功能丧失等情况进行评估）；③客观评价（由临床医师对腕关节屈伸、旋转、尺桡偏以及握力情况进行测定）；④并发症（有无关节炎或手指活动障碍等情况）。其评分数值越高，表示功能障碍程度越严重。

1.5统计方法使用SPSS 24.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（x ± s）表示，服从正态分布时，组内治疗前后比较采用配对样本t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验；不服从正态分布时，组内治疗前后比较采用弗里费德曼检验（Friedman检验），组间比较采用两独立样本秩和检验（Mann-Whitney 检验）。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组桡骨远端骨折患者基线资料比较观察组45 例患者中，男23 例，女22 例；平均年龄（69.71 ± 6.43）岁；骨折分型:Colles 骨折24 例，Smith 骨折21 例；患侧:左侧30 例，右侧15 例。对照组45 例，男26 例，女19 例；平均年龄（68.43 ± 5.97）岁；骨折分型:Colles 骨折27 例，Smith 骨折18 例；患侧:左侧29 例，右侧16 例。所有患者均为新鲜闭合性骨折，无神经血管损伤等并发损伤。2 组患者术前基线资料（性别、年龄、骨折分型、患侧等）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组桡骨远端骨折患者治疗后X线片灰度值比值比较表1 结果显示:治疗4 周后，2 组患者的X 线片灰度值比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但治疗8 周后和治疗12 周后，观察组的X线片灰度值比值水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组桡骨远端骨折患者治疗后X线片灰度值比值比较Table 1 Comparison of the gray value ratio of X-ray film in distal radius fracture patients of the two groups after treatment （±s）

表1 2组桡骨远端骨折患者治疗后X线片灰度值比值比较Table 1 Comparison of the gray value ratio of X-ray film in distal radius fracture patients of the two groups after treatment （±s）

①P＜0.05，与对照组同期比较

组别观察组对照组t值P值治疗12周后1.53±0.15①1.34±0.07 12.557＜0.05例数（例）45 45治疗4周后1.02±0.03 1.03±0.09 7.231＞0.05治疗8周后1.31±0.12①1.21±0.16 6.474＜0.05

2.3 2组桡骨远端骨折患者Gartland-Werley腕关节评分和骨折愈合时间比较表2 和表3 结果显示:观察组患者的Gartland-Werley 腕关节评分的优良率较对照组明显提高，骨折愈合时间较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明观察组患者骨折愈合的更快，腕关节功能恢复得更好。

2.4 2组桡骨远端骨折患者治疗后掌倾角、尺偏角和桡骨高度比较表4 结果显示:末次随访时，观察组患者的掌倾角、 尺偏角均较对照组大，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而2 组患者的桡骨高度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组桡骨远端骨折患者Gartland-Werley腕关节评分比较Table 2 Comparison of the scores of Gartland-Werley wrist function in distal radius fracture patients of the two groups [例（%）]

表3 2组桡骨远端骨折患者骨折愈合时间比较Table 3 Comparison of the fracture healing time in distal radius fracture patients of the two groups（±s）

表3 2组桡骨远端骨折患者骨折愈合时间比较Table 3 Comparison of the fracture healing time in distal radius fracture patients of the two groups（±s）

①P＜0.05，与对照组比较

组别观察组对照组例数（例）45 45骨折愈合时间（周）11.09±1.29①13.09±1.05 t值2.583 P值＜0.05

表4 2组桡骨远端骨折患者治疗后掌倾角、尺偏角和桡骨高度比较Table 4 Comparison of the scores of the palmer tilt angle，ulnar inclination and radial height in distal radius fracture patients of the two groups（±s）

表4 2组桡骨远端骨折患者治疗后掌倾角、尺偏角和桡骨高度比较Table 4 Comparison of the scores of the palmer tilt angle，ulnar inclination and radial height in distal radius fracture patients of the two groups（±s）

①P＜0.05，与对照组比较

组别观察组对照组t值P值桡骨高度（mm）10.30±2.10 11.40±2.90 0.566＞0.05例数（例）45 45掌倾角（°）12.48±1.35①9.30±1.60 3.276＜0.05尺偏角（°）23.45±1.32①21.27±1.80 1.318＜0.05

3 讨论

桡骨远端骨折多发于老年人，60～70 岁是高发年龄段之一[7]，并且随着我国人口的老龄化加速进展，其发病率也是越来越高，约占急诊骨折患者的17%，其中关节内骨折占25%[8-9]。老年性桡骨远端骨折又叫做骨质疏松性桡骨远端骨折，是老年三大多发骨折之一，占骨质疏松性骨折的第2 位[10]。因此，对于骨折后如何加速康复、恢复患者功能是当前的研究热点。骨折愈合通常可分为4 个阶段:炎症期、软骨痂形成期、硬骨痂形成期、塑形期。骨质疏松症因为其钙、磷及蛋白质等多种骨折愈合所需原料流失，并且老年人新陈代谢缓慢，故骨质疏松性骨折的愈合时间较一般骨折时间更长，甚至延迟愈合和不愈合[11]。同样，因为骨质疏松患者的软骨内成骨较为迟缓，骨吸收大于骨形成，加之骨痂内胶原纤维疏松，因此，容易导致骨折愈合质量较差和骨折后再折率较高的问题。

传统的手法复位联合石膏或夹板外固定治疗是该病最为常用的一种临床治疗方法，且治疗效果被国内外学者认同[12-13]。从中医学角度对骨折愈合过程进行分析[14]，通常将骨折愈合过程分成前、中、后3期，中期及后期对应软骨痂形成期、硬骨痂形成期、塑形期。传统医学认为，通过补益气血、接骨续筋、补肝肾、强筋骨等方法治疗可以起到加速骨折愈合的作用，另外，因为骨折的加速愈合，患者拆除夹板及功能锻炼时间得以提前，故患者的功能恢复往往更好。中医学中虽没有骨质疏松的病名，但根据其症状可归属于“骨痿”“骨痹”等范畴，其病机为老年人肾气渐衰，肾精不足，髓海干枯，骨痿不强，进而发生骨折。恒古骨伤愈合剂由黄芪、人参、红花、三七、杜仲、鳖甲、陈皮、钻地风、洋金花等中药组成，方中以黄芪为主药，具有益气、补血、壮筋骨、长肌肉的功效，现代药理研究[15]表明黄芪可以抑制骨吸收，增加机体代谢功能，使细胞活性增强及寿命延长。杜仲具有补肝肾、强筋骨、安胎的功效，现代药理研究[16]表明杜仲叶分离部分能促进体外培养的成骨细胞的增殖和代谢。红花、三七能活血通经、散瘀止痛，使骨折患者血瘀得以尽去，筋骨得以续生。诸药合用，共奏活血祛瘀、接骨续筋、补肾壮骨的功效，从而有效促进骨折愈合。

美国食品药品管理局（FDA）分别于1994 年及2000 年批准将低强度脉冲式超声波（LIPU）用于治疗新鲜骨折、骨折延迟愈合及骨不连[17]。近年来的大量研究证实了LIPU 治疗骨折的有效性，如李蕴等[18]通过构建兔桡骨骨折模型，探讨LIPU 作用下兔桡骨骨折部位小窝蛋白1（caveolin-1）局部表达情况及对于骨折愈合的作用机制，发现促进软骨内成骨是LIPU 加速长管状骨骨折愈合的重要机制，其中caveolin-1 可能发挥了重要的作用:在软骨痂形成期，LIPU 可能通过上调caveolin-1的表达促进软骨细胞的增殖、分化；在硬骨痂形成期，在LIPU 的作用下，caveolin-1基因表达降低，间充质细胞逐渐向成骨细胞分化并成骨。而骨质疏松导致骨折愈合不良的一个重要原因即是减缓软骨内成骨，可见，LIPU 可通过促进软骨内成骨而加速骨折愈合。Rawool 等[19]研究发现，LIPU 的使用可以增加骨折部位局部血流量，促进骨折愈合。影响骨折愈合的一大重要因素便是骨折局部的血供。老年血管硬化，代谢缓慢，其血液循环较之年轻人更缓慢，而LIPU 可通过改善骨折局部血供以促进骨折愈合。另外，LIPU 还可以通过促进整合素的表达及成骨细胞在骨折部位的粘附和通过对基因表达的调控以促进骨折愈合[20-21]。

本研究对可以保守治疗的老年骨质疏松性桡骨远端骨折患者采用常规手法复位及夹板固定，并在复位术后应用LIPU 及恒古骨伤愈合剂治疗以加速骨折的愈合，研究结果显示，观察组治疗8周和12 周后的灰度值比值水平更高，考虑可能是8 周以后骨折愈合已进入骨痂形成期，由于LIPU及中药对于骨痂形成的促进作用及血液循环的改善作用，促使骨折加速愈合，事实证明观察组的骨折愈合时间明显短于对照组；另外，在Gartland-Werley 腕关节评分及影响解剖学指标上，观察组均比对照组更优，而骨折愈合时间的缩短，有利于功能恢复时间的提前，故患者的患肢功能往往恢复得更好并且骨质量更高。由此可见，LIPU 及恒古骨伤愈合剂具有明显的促骨折愈合效果，且无明显毒副作用，可广泛应用于临床。