李红丽， 唐雪春， 任珍翠， 陈雪叶， 徐晓花， 王青霞， 湛楠楠

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院呼吸科，北京 100700；3.中日友好医院呼吸中心临床诊察部，北京 100029；4.广州中医药大学，广东广州 510006）

支气管哮喘（bronchial asthma，BA）是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，以慢性气道炎症、气道高反应性及可逆的气流受限为病理特征，临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作或加重[1]。调查发现全世界哮喘患者近3亿[2]，中国哮喘人数占了十分之一[3]。哮喘发病率呈逐年上升的趋势，已成为全世界共同面临的医疗挑战。目前，临床关于哮喘控制的评估，主要依据症状及肺功能的变化，但气道炎症与症状及肺功能的改善往往不同步[4-5]，而哮喘的本质是慢性气道炎症，哮喘患者的诱导痰及血中嗜酸性粒细胞（EOS）等指标可用于评估哮喘的炎症程度[6-8]。此外，EOS对哮喘的诊治、病情预测及疗效评估也具有较好的临床应用价值。中医药治疗哮喘有一定的临床优势。近年来，关于哮喘的中医证候规范化研究和辨证分型的客观化研究取得了一定的进展[9]，但相关的研究成果尚未得到广泛的应用。本研究以慢性持续期哮喘患者为研究对象，采用行业较公认的辨证分型标准[10-19]，通过检测哮喘患者的痰及血中EOS 水平，分析不同证候患者的气道及外周血EOS 水平是否存在差异，明确EOS 与哮喘常见证候的相关性，为哮喘的辨证分型提供客观依据。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2019 年1 月至2020 年1 月在中日友好医院呼吸科门诊和住院部就诊的明确诊断为慢性持续期支气管哮喘的患者，共122例。

1.2诊断标准①西医诊断标准:参照2016年版《支气管哮喘防治指南》[20]中的诊断及分级标准。②中医证候诊断标准:参照《支气管哮喘中医证候诊断标准（2016 版）》[19]中“哮病”的中医辨证分型标准，分为虚哮证（肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、肺肾阳虚证）、风哮证（风痰阻肺证）、热哮证（痰热壅肺证）、冷哮证（痰浊阻肺证、外寒内饮证）等4个证型。

1.3纳入标准①符合上述慢性持续期支气管哮喘的西医诊断标准；②符合上述哮病的中医辨证分型标准；③年龄18～70岁；④无其他系统严重疾病；⑤自愿参加本研究且能接受相关检查的患者。

1.4排除标准①目前正在参加其他临床试验，或属于诱导痰禁忌症的患者；②合并有支气管扩张、肺结核、肺癌等严重的肺系疾病患者；③合并有严重的心、脑、肝、肾功能损害患者；④精神病患者；⑤妊娠期及哺乳期妇女。

1.5剔除标准①纳入后发现不符合标准者；②受试者临床资料不全者。

1.6研究方法采用横断面调查研究设计，调查表依据2016 年版《支气管哮喘防治指南》[20]和《支气管哮喘中医证候诊断标准（2016 版）》[19]设计“支气管哮喘患者就诊信息采集表”，访谈式方法采集患者基本信息、中医四诊信息，观察患者的外周血及诱导痰EOS 水平，探讨支气管哮喘中医证候分布与外周血及气道EOS之间的相关性。

1.7实验室相关技术

1.7.1 诱导痰EOS 检测方法 根据Pin I等的改良方法，首先测基础第一秒用力呼气容积（FEV1）；再吸入200 μg 沙丁胺醇[葛兰素史克制药（重庆）有限公司生产，生产批号:KR0160；规格:100 μg×200 喷]，10 min 后再测FEV1 作为基础值，在室温下超声雾化器吸入已消毒的高渗盐水，浓度固定为5%，雾量调整为4 mL/min，吸入时间控制在20 min内。视患者病情严重程度不同，可以每间隔3 min 测FEV1 和连续监测脉搏血氧饱和度。在雾化吸入期间，患者出现不适或测得FEV1 降低值大于20%基础值时，立即暂停试验。鼓励患者于雾化吸入开始后第5、10、15、20 min 用力咳出深部的痰，或欲咳痰时用力咳痰。在倒置显微镜（德国徕卡公司生产，型号:Leica DMI3000B）下挑选出黏稠部分，称质量后加入2 倍体积的0.1%二硫苏糖醇（DTT），置于37℃水浴箱，螺旋振荡15 min至均匀，以2 000 r/min 离心7 min。制作细胞涂片，瑞氏染色，光镜下计数400 个以上非立方上皮细胞，进行分类计数。

1.7.2 血标本采集与EOS 检测方法 抽取观察对象肘静脉血2 mL，肝素抗凝，采用血常规EOS 分类法进行EOS计数。

1.8统计方法采用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（x ± s）表示，多组间比较采用单因素设计方差分析（one-way analysis of variance，one-way ANOVA），若组间差异有统计学意义，进一步两组间比较，方差齐性采用Bonferroni 检验，若方差不齐采用Tamhenes T2 检验；若不服从正态分布，以中位数和四分位数[M（Q25，Q75）]表示，多组间比较采用克鲁斯尔-沃里斯H（Kruskal-Wallis H，KWH）秩和检验，若组间差异有统计学意义，则采用Bonferroni 检验进行两组间比较。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。检验水平为α=0.05。

2 结果

2.1中医证候分布情况及一般资料比较本研究共纳入122例慢性持续期支气管哮喘患者，其中热哮证患者3例，因样本量小，检验效能低，故分析时未纳入，最后实际纳入统计分析的样本量为119 例。证候分布:虚哮证70 例，风哮证42 例，冷哮证7例。各证候组间的性别、年龄、体质量指数（BMI）、哮 喘 控 制 测 试（asthma control test，ACT）值、吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）用药史和过敏史等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），结果见表1和表2。

2.2哮喘患者炎性指标与中医证候之间的相关性分析

2.2.1 外周血EOS 绝对值及百分比与中医证候的相关性 表3 和表4 结果显示:不同证候患者外周血EOS 绝对值和百分比水平从高到低依次为虚哮证＞冷哮证＞风哮证，其中风哮证患者的外周血EOS 绝对值和百分比水平均明显低于虚哮证患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），其余各个证候之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 哮喘不同中医证候患者间一般资料（计量资料）比较Table 1 Comparison of the measurement data of general information of asthma patients with various syndrome types [±s或M（Q25，Q75）]

表1 哮喘不同中医证候患者间一般资料（计量资料）比较Table 1 Comparison of the measurement data of general information of asthma patients with various syndrome types [±s或M（Q25，Q75）]

BMI:体质量指数；ACT:哮喘控制测试

组别虚哮证冷哮证风哮证F值或H值P值ACT 17.06±4.42 16.71±2.75 17.71±4.04 0.384 0.682例数（例）70 7 42年龄（岁）46.36±12.20 45.43±11.69 41.64±11.16 2.021 0.137病程（个月）36.0（8.8，51.0）36.0（12.0，120.0）24.0（5.5，51.0）3.798 0.150 BMI（kg·cm-2）24.52±3.59 23.53±4.01 23.58±3.46 1.020 0.364

表2 哮喘不同中医证候患者间一般资料（计数资料）比较Table 2 Comparison of the enumeration data of general information of asthma patients with various syndrome types [例（%）]

表3 哮喘不同中医证候患者间外周血嗜酸性粒细胞（EOS）绝对值水平比较Table 3 Comparison of EOS value in the peripheral blood of asthma patients with various syndrome types[M（Q25，Q75）]

表4 哮喘不同中医证候患者间外周血嗜酸性粒细胞（EOS）百分比水平比较Table 4 Comparison of EOS percentage in the peripheral blood of asthma patients with various syndrome types[±s或M（Q25，Q75）]

表4 哮喘不同中医证候患者间外周血嗜酸性粒细胞（EOS）百分比水平比较Table 4 Comparison of EOS percentage in the peripheral blood of asthma patients with various syndrome types[±s或M（Q25，Q75）]

①P＜0.05，与风哮证组比较

组别虚哮证冷哮证风哮证例数（例）70 7 42血EOS百分比（%）5.35（2.68，7.05）①3.80（1.80，7.50）2.85（1.10，5.18）H值7.073 P值0.029

2.2.2 诱导痰EOS 百分比水平与中医证候的相关性 表5结果显示:不同证候患者诱导痰EOS百分比水平从高到低依次为虚哮证＞冷哮证＞风哮证，其中风哮证患者诱导痰EOS 百分比水平明显低于虚哮证患者，差异有统计学意义（P＜0.01），其余各个证候之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表5 哮喘不同中医证候患者间诱导痰嗜酸性粒细胞（EOS）百分比水平比较Table 5 Comparison of EOS percentage in the induced sputum of asthma patients with various syndrome types[M（Q25，Q75）]

3 讨论

哮喘属于中医“哮病”范畴，是一种反复发作的痰鸣气喘性疾患。病因为痰伏于肺，诱因主要是气候变化，病机为外邪侵袭，触动伏痰，痰阻气闭，肺之宣降失司，导致咳喘不适。哮证的病位主要在肺，反复发作，渐及脾肾，导致肺脾肾三脏虚损，严重者可影响及心。故洪广祥教授认为，哮喘发生的重要内因是气阳虚弱[21]。本研究纳入的122例慢性持续期哮喘患者中，以虚哮证患者最多，结果与既往有关慢性持续期哮喘患者证型分布的临床及文献研究结果相一致[12，22-23]；虚哮证最多考虑与哮喘反复发作，耗伤正气相关，正如《黄帝内经》所言:“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。

嗜酸性粒细胞（EOS）是支气管哮喘发病机制中的主要效应细胞[24]，在多种细胞因子的诱导下，通过趋化、活化、内皮粘附和滚动、浸润等多种途径参与呼吸道炎症的发生发展。本研究结果发现，风哮证患者外周血EOS 绝对值和百分比水平均明显低于虚哮证组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。哮喘的本质是气道的慢性炎症，诱导痰能客观地反映气道的炎症状态[25]。本研究结果发现，风哮证患者诱导痰EOS 百分比水平明显低于虚哮证患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。研究结果提示风哮证患者的全身及气道变应性炎症程度较虚哮证患者轻，考虑与风哮证患者主要表现为发病急、倏忽来去、症状持续时间较短，而虚哮证患者大多表现为反复发作、症状持续时间较长等有关。综上可知，外周血和诱导痰EOS 水平可作为慢性持续期哮喘患者辨证分型的客观参考依据。既往对哮喘慢性持续期证候与外周血及诱导痰的相关性研究较少，且与本研究的证候类型不同或未对哮喘患者分期或分期依据不同[26-29]。由于EOS 是受多种因素影响的炎症指标，且本研究的样本量有限，研究纳入的患者尚未包括急性发作期和缓解期，研究证候也未完全包括临床的所有证候，故研究结果可能存在一定的偏倚和局限性，因此，确切的结论有待进一步开展多中心、大样本的临床研究加以证实，以期为哮喘的辨证论治提供更为科学、客观的参考依据。