杨湘薇， 张明英， 蔡超英， 胡艺译， 冼贞， 杨梅

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；2.广州市越秀区梅花街村社区，广东广州 510062）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、自身免疫性和全身炎症性疾病，临床表现以关节的晨僵、肿胀、疼痛和屈伸不利为主，甚至出现关节的畸形和多脏器受累的全身症状，其病理特征为滑膜细胞增生、滑膜炎、软骨损伤及关节旁骨质破坏[1]。类风湿关节炎的诊疗推荐采用综合的给药途径，而有效治疗和控制病情进展为该病治疗的重点。近年来，非药物疗法尤其是中医外治法的应用，在缓解类风湿关节炎各种症状，促进机体关节功能恢复方面有其独到之处。药物罐融合了拔罐治疗与中药辨证论治的优势，具有操作简便、起效快速、不良反应小、可长期应用等优点，在临床上已得到广泛的应用，但应用于类风湿关节炎患者的治疗相对较少。随着超声及能量多普勒超声检查的广泛使用，超声检查作为类风湿关节炎临床治疗效果评估的重要参考指标越来越受到重视[2]。基于此，本研究运用关节超声检查客观评价固本通痹药罐和清水罐治疗类风湿关节炎患者的疗效差异，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组本研究病例均来源于2016年4 月至2017 年6 月在广州中医药大学第一附属医院风湿病科住院的明确诊断为类风湿关节炎的患者，根据样本含量的估算[3]，最后共纳入123 例。按照患者就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为观察组（固本通痹药罐组）62 例和对照组（清水罐组）61例。

1.2诊断标准①西医诊断标准:参照美国风湿病学会（ARA）修订的《类风湿关节炎分类标准》中有关类风湿关节炎的诊断标准[4]。②中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）[5]和“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组《尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案》”[6]，中医证型分为风湿痹阻、寒湿痹阻、风寒湿痹、湿热痹阻、痰瘀痹阻、气血两虚、肝肾不足等。

1.3纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②疼痛累及膝关节，且膝关节疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分在5 分以上[7]；③年龄在18 周岁以上；④未接受其他相关临床试验；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①合并有严重的心脏疾病、肺系疾病、肝脏和肾脏疾病、糖尿病、冠心病患者；②合并有血液系统疾病及恶性肿瘤患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④合并有发热或凝血功能障碍的患者；⑤膝关节周围皮肤有破溃或皮肤病的患者；⑥极度消瘦，难以进行拔罐治疗的患者；⑦不符合纳入标准的任何一项者。

1.5干预措施

1.5.2 常规护理 2 组患者均施以相同的常规护理，具体内容参照国家中医药管理局下发的第二批优势病种中《尪痹中医护理方案》进行，主要包括生活起居、辨证施膳、情志调理、康复指导等方面，如:①嘱咐患者关节部位保暖，防风寒、防潮湿，日常活动中注意保护关节，避免不良姿势，减少弯腰、蹲起等动作，必要时佩戴护膝、护腕等。②根据临床证型给予不同的饮食指导:风湿痹阻者宜食用祛风除湿、通络止痛食品，如鳝鱼、薏苡仁等；寒湿痹阻者宜食用温经散寒、祛湿通络食品，如牛肉、山药等；风寒湿痹者宜食用祛风散寒除湿食品，如木瓜、白扁豆等；湿热痹阻者宜食用清热祛湿食品，如薏苡仁、红豆等；痰瘀痹阻者宜食用活血化瘀食品，如山楂、桃仁等；气血两虚者宜用食补益气血食品，如大枣、赤小豆等；肝肾不足者宜食用补益肝肾食品，如甲鱼、山药等。③嘱患者保持心情平和，多与家人、朋友聊天，及时调畅情志。④卧床期间或活动困难时，进行关节主动或被动运动，症状缓解后逐步进行适当的锻炼，如捏核桃、握力器和空蹬自行车等。

1.5.3 观察组 给予固本通痹药罐疗法治疗。（1）器械:选择质地坚固的绿竹罐，竹罐高10 cm，罐壁厚0.3 cm，内口径4 cm。（2）固本通痹方的药物组成:川乌30 g，五加皮30 g，杜仲30 g，生草乌30 g，桂枝20 g，熟附子30 g，牛膝20 g。（3）取穴:选取双侧足三里、血海、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关等穴位。（4）操作流程:经科室统一培训的护士执行该项操作。先将上述中药组方用纱布袋装好扎紧后置于10 L 的电饭锅中，再添加5 L 左右的温开水，其中川乌、熟附子先煎2 h，再与其他药同煎30 min。将竹罐用温水浸泡15 min后放入已煎煮好的药液中，与药液一起再煮15 min。右手持三叉钳夹住煮好的竹罐，左手拿一小毛巾，将罐体迅速倒扣在小毛巾上，轻拍6～7下，甩干罐内的水，然后迅速将竹罐置于相应的穴位上，待罐吸牢后松手，每次留罐10 min。每日1 次，连续治疗7 d为1 个疗程，疗程结束后评估疗效。（5）注意事项:①中药的煎煮要严格按照既定的方法和时间进行；②拔罐前需监测竹罐的温度，以免温度过高而烫伤皮肤；③治疗过程中，需及时了解患者的感受，如有无感觉罐口过紧、过烫和疼痛等不适，如有，应马上停止治疗；④对于年龄大于60 岁的患者，应加强局部皮肤观察，避免因感觉迟钝而发生烫伤；⑤指导患者治疗后30 min 内不宜洗澡，并建议患者适当喝温开水200～250 mL。

1.5.4 对照组 给予清水罐疗法治疗。将煮罐的药液改为清水，其余操作过程、治疗时间及疗程等同观察组。

1.6观察指标

1.6.1 膝关节滑膜增生度、膝关节滑膜血流情况、关节腔积液情况 采用Alpha 10 彩色多普勒超声诊断仪检查膝关节，高频线阵探头型号为5412，探头频率选择10 MHz。具体操作由具有5年以上风湿科工作经验的主治医师进行。分级标准[9]:①膝关节滑膜增生度分级:采用半定量的方法，分为无增生、轻度增生、中度增生和重度增生4 级。②膝关节滑膜血流情况（能量多普勒，Power Doppler，PD）分级。0 级:无/极少量血管分布；Ⅰ级:少于3 个点状血流信号；Ⅱ级:超过3 个点状血流或血流融合成片，但少于50%滑膜面积；Ⅲ级:血流信号分布超过50%滑膜区域。左膝及右膝计分之和为双膝计分[注:分级0 级者为阴性，Ⅰ级（含Ⅰ级）以上者为阳性]。③关节腔积液情况分级。无积液；少量:关节积液未达到关节连线上缘；中量:关节积液达到关节连线上缘；大量:关节积液超过关节连线上缘。

1.6.2 血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）检测 ESR是临床上常用于反映类风湿关节炎疾病活动度的实验室指标之一。CRP 是临床中使用最广泛的炎症指标之一，广泛应用于风湿疾病及自身免疫性疾病的临床诊断及疗效判定，特别是疾病的活动期。数值越高，表示炎症反应越明显。

1.7统计方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（x ± s）表示，组内治疗前后比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，等级资料组间比较采用秩和检验。以P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组类风湿关节炎患者的基线资料比较观察组62 例患者中，男4 例，女58 例；平均年龄（57.43 ± 10.02）岁。对照组61 例患者中，男8 例，女53 例；平均年龄（56.41±12.53）岁。2 组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

拔尖人才培养中的大鱼小池塘效应及启示…………………………………………………于海琴，陈亮亮（3，100）

2.2 2组类风湿关节炎患者治疗前后膝关节滑膜血流情况比较表1 结果显示:治疗前，2 组患者的膝关节滑膜血流情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，观察组患者的膝关节滑膜血流较对照组明显减少，差异有统计学意义（P ＜0.01）。提示固本通痹药罐能较好地减轻患者局部关节的炎症反应，减少关节滑膜血流。

表1 2组类风湿关节炎患者治疗前后膝关节滑膜血流情况比较Table 1 Comparison of joint synovial blood flow in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment [例（%）]

2.3 2组类风湿关节炎患者治疗前后膝关节腔积液情况比较表2 结果显示:治疗前，2 组患者的膝关节腔积液情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，观察组患者的膝关节腔积液减少程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。提示固本通痹药罐能促进炎性渗出物吸收，有效减少关节腔积液。

表2 2组类风湿关节炎患者治疗前后膝关节腔积液情况比较Table 2 Comparison of articular effusion in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment [例（%）]

2.4 2组类风湿关节炎患者治疗前后膝关节滑膜增生情况比较表3 结果显示:治疗前，2 组患者的膝关节滑膜增生情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，观察组与对照组患者的膝关节滑膜增生改善程度均不明显，差异无统计学意义（P ＞0.05）。提示固本通痹药罐和清水罐对关节滑膜增生的改善均起效较慢。

2.5 2组类风湿关节炎患者治疗前后ESR、CRP水平比较表4 和表5 结果显示:治疗前，2 组患者的ESR、CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，2组患者的ESR、CRP水平均较治疗前明显降低（P ＜0.01），且观察组对CRP 水平的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示固本通痹药罐能明显改善患者的局部关节炎症，在调节CRP 水平方面效果更显著。

表3 2组类风湿关节炎患者治疗前后膝关节滑膜增生情况比较Table 3 Comparison of joint synovial hyperplasia in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment [例（%）]

表4 2组类风湿关节炎患者治疗前后血沉（ESR）水平比较Table 4 Comparison of ESR in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment （±s，mm·h-1）

表4 2组类风湿关节炎患者治疗前后血沉（ESR）水平比较Table 4 Comparison of ESR in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment （±s，mm·h-1）

①P ＜0.01，与治疗前比较

组别观察组对照组t值P值例数（例）62 61治疗前52.39±32.16 50.77±27.07 0.302 0.763治疗后34.77±25.18①37.99±19.98-0.788 0.433改善值17.62±18.53 12.78±18.19 1.462 0.146 t值7.486 5.485 P值＜0.001＜0.001

表5 2组类风湿关节炎患者治疗前后C反应蛋白（CRP）水平比较Table 5 Comparison of CRP in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment （±s，mg·L-1）

表5 2组类风湿关节炎患者治疗前后C反应蛋白（CRP）水平比较Table 5 Comparison of CRP in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment （±s，mg·L-1）

①P ＜0.01，与治疗前比较；②P ＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数（例）62 61治疗前42.61±40.89 40.00±38.02 0.366 0.715治疗后15.15±20.62①②23.03±23.35-1.985 0.049改善值27.46±32.04 16.97±30.78 1.850 0.067 t值6.747 4.307 P值＜0.001＜0.001

3 讨论

类风湿关节炎属于中医学“痹证”范畴，以正气虚为本，外感风寒湿邪为标，日久痰瘀阻络，邪毒内伏，痹阻筋骨关节肌肉而成。因其病程长、难以治愈，后世医家称之为“顽痹”“尪痹”[10]。

超声波被广泛应用于类风湿关节炎的辅助诊断和疗效评估。滑膜血流是超声下用于评估类风湿关节炎疾病严重程度及活动度的指标之一，血流越丰富，表示炎症反应越明显；关节积液是反映关节炎症严重水平的敏感和重要的指标，随着疾病的改善及炎症的消退，关节积液会减少、甚至消失。药物罐为常见的中医外治法之一，是药物与竹罐的结合，既能发挥拔罐时的机械效应和热效应，促进体内新陈代谢，调整免疫功能；同时，竹罐罐内的热药汽可以使毛细血管迅速扩张，药物离子经过皮肤黏膜的吸收进入体内，从而达到祛风散寒、活血通络止痛的作用，还可通过经络血脉，内达脏腑，产生治疗功效，从而增强拔罐的治疗效应[11]。从中药成分的作用分析，固本通痹药方中，川乌和生草乌能祛风除湿、散寒通络止痛[12]，熟附子和桂枝温通经脉、散寒止痛，五加皮祛风湿、强筋骨、利水渗湿；杜仲和牛膝补益肝肾、强壮筋骨。从现代药理研究[13-17]方面分析，固本通痹方的组成药物具有较好的抗炎、消肿、镇痛、调节免疫和保护肝肾等作用。药物经皮肤吸收，通过经脉和络脉直接抵达病变部位，使病变部位的血中药物浓度超过全血的药物浓度，同时可更好地降低中药内服可能产生的不良反应，从而提高拔罐的治疗效果。配合腧穴的功效，其中阳陵泉有舒筋和壮筋的作用，阴陵泉配合阳陵泉能治疗膝部肿痛，膝阳关能舒筋利节，血海为通血之要路，足三里具有调节机体免疫力、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪的作用，阿是穴是治病的最佳作用点，诸穴合作，能更好地达到对症施治，有效缓解类风湿关节炎疼痛、肿胀、重着、屈伸不利等症状的目的。我们的前期研究[3，11]证明，固本通痹药罐能明显减轻类风湿关节炎患者关节疼痛。本研究结果表明，与清水罐组相比，固本通痹药罐在缓解患者局部关节疼痛、促进炎症物质的吸收、减轻局部的炎症反应和改善病情方面更具有优势，考虑这可能也是其能减少膝关节滑膜血流、促进膝关节腔积液吸收、降低血清C反应蛋白（CRP）水平的机制所在。

滑膜充血、水肿、炎细胞浸润及滑膜组织增生等滑膜病变，通常是类风湿关节炎的首发病变。本研究中，固本通痹药罐和清水罐对膝关节滑膜增生的改善均起效较慢，分析其原因，可能与入组患者病程跨度较大，并且部分患者病程较长，治疗效果欠佳，以及纳入的样本量较少和施治时间过短等因素有关。

近年来，随着超声诊断在类风湿关节炎中的广泛应用，越来越多的研究证实，肌肉骨骼关节超声是评价滑膜增生、滑膜炎、骨侵蚀等病变有效并且敏感的检查方法[1]。本研究采用关节超声检查比较固本通痹药罐与清水罐治疗类风湿关节炎的疗效差异，可以更直观地分析固本通痹药罐治疗类风湿关节炎的效果及机制，为治疗效果的评价提供了客观的依据。

综上所述，固本通痹药罐能有效地减少类风湿关节炎患者关节滑膜血流、促进关节腔积液的吸收，具有可操作性强、安全性好、疗效显著、副作用少等优点，值得临床推广应用。关节超声检查能有效评价临床治疗的效果，提供客观的评价依据，可作为一种良好的检测手段辅助进行治疗效果的评价。