王 欢，张 磊，程丽清，姚 松

（1.武汉亚心总医院药学部，湖北 武汉 430000；2.武汉大学附属人民医院药学部，湖北 武汉 430000）

心房颤动（房颤）导致的卒中具有高致死率、高致残率和高复发率等特点，严重威胁人类健康。华法林是疗效明确的香豆素类口服抗凝药，其抗凝效果依赖达到维持患者的国际标准化比值(INR)在2～3的范围。在临床治疗过程中，华法林治疗有效窗相对较窄，个体间的差异均会使华法林达到理想抗凝效果所用剂量产生不同[1 ]。本文为1例房颤患者的华法林个体化抗凝方案制定和用药监护，旨在为临床上华法林的合理使用提高指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女性，60岁，因三天以来无明显诱因出现阵发性心慌不适发作，发作无规律，每次持续数分钟到半小时，可自行缓解，偶伴有左胸部疼痛，伴活动后气促及双下肢水肿，无发热咳嗽，无心慌胸闷，无咳嗽咳痰咯血等症状，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收治入院。既往有心房颤动病史、青光眼。

1.2 治疗方法

该患者入院后均进行全面体征检查，入院第1天因冠状动脉粥样硬化性心脏病给予冠心病二级预防，给予阿司匹林肠溶片0.1g po qd抗血小板，给予阿托伐他汀钙片20 mg po qn降血脂、稳定斑块，给予琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg po qd减慢心率，减少心肌耗氧，改善冠心病远期预后，使用呋塞米20mg po qd和螺内酯变化20mg po qd利尿，消除水钠潴留，因房颤给予华法林2.5mg po qd抗凝治疗。

1.3 观察指标

记录患者体征检查结果及治疗情况。

2 结 果

2.1 体征检查

体征检查示：T：36.5℃，HR：80 bpm，BP：135/80 mmHg。……