张明明 王朝亮 张静 童伟伟

不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UA)是一种介于稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)之间的临床表现[1]。该病发病率高、病情进展迅速，可逆转为SAP，也可继续发展为AMI，其中大约有30%的UA患者在发作后3个月内发生心肌梗死。中医学将该病划入“胸痹”“心痛”范畴，并指出痰瘀不仅是该病发病的始动因素，也是其发病过程中的病理产物，而痰阻血瘀证被认为是UA最常见的中医辨证分型[2]。过去，西医疗法一直是临床最主要的针对UA的治疗手段，但一方面其缓解作用较为有限，另一方面长期用药对肝脏功能的损伤不可忽视[3]。近年来，已有大量研究表明，中西结合治疗能更有效改善UA患者各项临床体征。现代医学表明，痰阻血瘀型UA患者常伴随血脂异常[4-5]。对此，本研究通过对痰阻血瘀型UA患者采取豁痰化瘀汤联合硝酸异山梨酯片治疗，观察其疗效及对心绞痛发作、血脂水平的影响，为中西医结合治疗提供更多理论及实践支持，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年12月安徽省太和县中医院收治的痰阻血瘀型UA患者70例作为研究对象，所有患者按照随机数字表法分为西医组和中西联合组。西医组共35人，男性19例，女性16例，年龄40～79岁，平均年龄(63.66±11.16)岁；基础疾病：合并高血压19例、糖尿病15例，高血脂28例。中西联合组共35人，男性18例，女性17例，年龄52～80岁，平均年龄(68.34±6.82)岁；基础疾病：合并高血压20例、糖尿病17例，高血脂31例。两组患者基线资料差异不具备统计学意义(P>0.05)，具有良好可比性，本研究已经医院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入标准

(1)西医诊断标准依照中华医学会心血管病学分会编订的《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》中UA相关诊断标准[6]，即满足：典型心绞痛发作，压榨性胸骨后疼痛；病情突然加重，表现为胸痛发作频率增加，持续时间延长；心绞痛可发生在静息时，硝酸甘油缓解症状作用减弱；心绞痛发作时ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高(肢体联导≥1 mm，胸联导≥2 mm)，心肌梗死标志物正常；(2)中医诊断依据国家中医药管理局制定的《中医新药临床研究指导原则》中痰阻血瘀型UA相关标准[7]，表现为胸痛、心悸、咳唾痰浊，舌脉呈舌苔浊腻，舌质偏暗，边有齿痕；(3)年龄18～80岁。

1.3 排除标准

(1)经查证为AMI或其他心脏疾病、更年期症候群、甲亢、重度神经官能症、胆心综合征、颈椎病等导致的胸痛；(2)重度心律失常或严重的心肺功能不全等。

1.4 研究方法

西医组患者接受常规西医治疗，给予硝酸异山梨酯片(购自山西云鹏制药有限公司，规格：5 mg×100片)口服，每次10 mg，每日3次；同时给予阿司匹林(购自拜耳制药保健有限公司，规格：100 mg×30片)口服，每次100 mg，每日1次；倍他乐克(购自阿斯利康制药有限公司，规格：47.5 mg×7片)口服，每次23.75～95 mg，每日1次。对于合并高血压、糖尿病、高血脂患者则相应给予控制血压、血糖及降血脂干预，心绞痛发作时给予硝酸甘油(购自北京益民药业有限公司，规格：0.5 mg×100片)舌下含服。

中西联合组在西医组常规西医治疗基础上加服豁痰化瘀汤，药物组成：瓜蒌皮、薤白、当归、丹参各20 g，半夏、山楂、桃仁、茯苓、赤芍各15 g，桂枝、丹皮、地龙各12 g，枸杞、石菖蒲、山茱萸各10 g。若患者纳呆便溏、咳吐痰涎，则痰湿偏重，加用陈皮、薏苡仁以燥湿化痰；若胸闷如刺如绞，入夜尤甚，则血瘀偏重，加用三七、降香以活血理气。诸药配伍加水500 mL，水煎2次去渣取液300 mL，每次150 mL分早、晚两次服用，1周为1个疗程，2组均连续治疗4周。

1.5 疗效判定

根据《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[8]，显效：经过治疗，患者心绞痛主要临床症状完全消失。心电图恢复至正常范围；有效：心绞痛主要症状明显减轻，心电图明显改善；无效：经过治疗患者未达到显效及有效标准，或者临床症状加重，总有效率=(显效+有效)/例数×100%。

1.6 观察指标

(1)中医证候评分：分别在治疗前、治疗4个疗程后评估两组患者中医证候得分，主症：胸痛、胸闷、痰多，次症：纳呆脘胀、气促乏力、头重身困，主症和次症自无、轻、中、重依次记为0、2、4、6分和0、1、2、3分，分数越高提示患者病情越重；(2)心绞痛发作情况：比较两组患者治疗前、治疗4个疗程后心绞痛发作频率、持续时间、硝酸甘油用量情况；(3)血脂指标：分别于两组患者治疗前、治疗4周后采用全自动生化分析仪(贝克曼库尔特AU5800)检测三酰甘油(triglyceride，TG)、血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density liptein cholesterol，LDL-C)水平；(4)血液流变学：采用全自动酶标仪(Freedom Evolyzer 2150)检测两组治疗前、治疗4周后血液流变学指标，主要包括全血黏度(高切、中切、低切)、红细胞聚集指数、红细胞比容、全血还原黏度。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效

中西联合组总有效率为91.43%，西医组为71.43%，中西联合组显著高于西医组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者中医证候积分变化情况

治疗前，两组胸痛、胸闷、痰多、纳呆脘胀、气促乏力、头重身困等中医证候积分差异不显著(P>0.05)；经过4个疗程的治疗，西医组、中西联合组两组的胸痛、胸闷、痰多、纳呆脘胀、气促乏力、头重身困等中医证候积分较治疗前均明显降低，治疗前、后积分差异具备统计学意义(P<0.05)；中西联合组中医证候各项积分下降幅度均大于西医组，两组差异具备统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者中医证候积分变化情况比较分)

2.3 两组患者心绞痛发作情况

治疗前，两组心绞痛发作频率、持续时间、硝酸甘油用量等差异不显著(P>0.05)；治疗4个疗程后，中西联合组心绞痛发作频率、持续时间、硝酸甘油用量均显著低于西医组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者心绞痛发作情况比较

2.4 两组患者血脂情况

治疗前，两组TG、TC、HDL-C、LDL-C等差异不显著(P>0.05)；治疗4个疗程后，两组血脂指标均显著改善(P<0.05)；中西联合组TG、TC、HDL-C、LDL-C等改善显著优于西医组(P<0.05)，见表4。

表5 两组患者血液流变学比较

2.5 两组患者血液流变学比较

治疗前，两组全血黏度(高切、中切、低切)、红细胞聚集指数、红细胞比容、全血还原黏度水平差异不具备统计学意义(P>0.05)；4个疗程后，中西联合组全血黏度(高切、中切、低切)、红细胞聚集指数、红细胞比容、全血还原黏度水平均显著低于西医组(P<0.05)，见表3。

3 讨论

UA是一种常见的心血管疾病，是由心肌缺血导致的胸部疼痛，临床多表现为心前区疼痛、气短、胸闷、心绞痛，严重时出现胸痛不解、大汗淋漓、面色苍白甚至有心肌梗死的危险，对患者的正常生活、工作甚至生命安全造成严重影响[9]。有文献显示，该病病因是由于血小板集聚、血栓形成及冠状动脉粥样硬化造成的血管狭窄[10]。因此，其治疗方法通常以抗凝及扩张冠状动脉为主，进而达到缓解临床症状、稳定血液流变学，提高患者生活质量的目的[11]。中医学认为UA的病灶在于心，牵连肾、肝、脾，其病机多以“阳微阴弦”一词概括，即虚实夹杂之证。张介宾就其虚实偏向、标本定位有言“病之先受者则为本，病之后受者则为标”，即阳微(阳气衰微)、阴弦(阴寒内盛)两者可互为因果[12]。患者心阳衰微的同时，机体内痰浊、瘀血内阻，五脏六腑功能紊乱，津液输布失调，运化不能，则湿聚成痰。内生痰浊，阻碍周身血液运行，久之则生苑陈，苑陈不除，气机受阻，造成津液代谢异常，痰、瘀互结，相互生成。《难经》记载“损其心者，调其营卫”，对于痰瘀的治疗，应以“化”为主，化痰降浊、化瘀活血为治疗原则，祛瘀应当化痰，治痰勿忘活血，依次实现痰瘀活化[13]。

本研究采用豁痰化瘀汤联合硝酸异山梨酯片对痰阻血瘀型UA患者展开联合治疗，汤方组成为瓜蒌皮、薤白、当归、丹参、半夏、山楂、桃仁、茯苓、赤芍、桂枝、丹皮、地龙、枸杞、石菖蒲、山茱萸等。结果发现，中西联合组临床总有效率显著高于西医组，经过4个疗程的治疗，中西联合组患者胸痛、胸闷、痰多、纳呆脘胀、气促乏力、头重身困等中医证候积分显著低于西医组，提示其临床症状获得了更好的缓解。方中瓜蒌皮、薤白行气化痰，通阳止痛，现代药理学研究表明，瓜蒌富含的三萜皂苷、生物碱、脂肪油、氨基酸等能够有效调节血脂，保护血管内皮，抑制动脉硬化，扩张冠状动脉血管，提高血流灌注，降低心肌耗氧量[14]；薤白则起着降低细胞内钙浓度，调节血管平滑肌电位依赖性Ca2+通道，进而发挥扩张血管的功效[15]。当归归脾、肾经，有凉血消瘀、养血润燥之功，使祛瘀而不伤阴；丹参活血行气、养心安神；山楂味甘、酸，归脾、肝、胃经，有活血化瘀、消食健胃之功；山茱萸味酸、涩，性微温，归肾、肝经，有收涩固脱、补益肝肾之功。诸药合用，共奏化痰降浊，化瘀活血之效。

与之相应的，中西联合组心绞痛发作频率、持续时间、硝酸甘油用量均显著低于西医组。另外，现代医学显示，中医病理中的“痰”“瘀”与西医学中血脂异常密切相关，痰瘀互结反应在西医学中包括了血脂升高、血液粘滞、血栓形成等一系列病理生理过程[16]。本研究发现，中西联合组TG、TC、HDL-C、LDL-C等血脂指标水平改善显著优于西医组；中西联合组全血黏度(高切、中切、低切)、红细胞聚集指数、红细胞比容、全血还原黏度水平均显著低于西医组，提示其联合组血管内皮细胞功能得到更好改善，血管弹性增强，血液流量增加，这与豁痰化瘀汤方中的瓜蒌、山楂等具有良好降血脂、降黏、缓解血管痉挛功效的药材有着重要关系。

综上所述，采用豁痰化瘀汤与硝酸异山梨酯片联合治疗痰阻血瘀型UA，对于减少其心绞痛发作、降低血脂及改善临床疗效有着积极作用，值得临床推广应用。