薛 萌，程 涛，杨延洁，刘 亮，毋少华，吴亚婷

血流导向装置Pipeline(PED)的问世对颈内动脉(ICA)大型(>10 mm)和巨大型(>25 mm)动脉瘤的治疗具有重要意义[1-2]，但6～12个月的动脉瘤完全闭塞率仅为70%～85%[3]。这说明动脉瘤腔内产生血栓需要一定的时间，并非即刻就产生。同时多项研究表明，单纯PED治疗颈内动脉大型和巨大型动脉瘤容易出现支架短缩或术后移位，这都增加了动脉瘤破裂和复发的风险[4-6]。一项大型的多中心研究中发现，10 mm以上颈内动脉动脉瘤单纯应用PED的神经疾病发病率与死亡率分别为4.0%和8.7%[7]。从理论上讲，将PED与弹簧圈栓塞联合应用于颈内动脉大型、巨大型动脉瘤的治疗中，可以加速动脉瘤腔内血栓形成，减少支架短缩或术后移位的发生，降低动脉瘤破裂风险及相关并发症发生率。国内对于该方法治疗颈内动脉大型和巨大型动脉瘤的报道很少。本研究观察PED联合弹簧圈治疗颈内动脉大型和巨大型未破裂动脉瘤的有效性及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2015年6月—2019年1月收治的10例颈内动脉大型和巨大型未破裂动脉瘤病人，其中男3例，女7例；年龄36～72岁，平均56.4岁；临床表现：头痛6例，头晕1例，动眼神经麻痹2例，无症状1例；高血压病史5例，糖尿病病史1例，平素体健4例。

1.2 影像学检查 病人均行头颈部CT血管成像(CTA)或全脑数字减影血管造影(DSA)检查进行三维重建，均为颈内动脉未破裂直径>10 mm动脉瘤。位于颈内动脉海绵窦段1例，床突段5例，眼动脉段3例，后交通段1例。10例病人均为单一动脉瘤。动脉瘤直径为10.6～23.0(15.6±2.8)mm，瘤颈宽度为3.8～17.2(8.2±1.5)mm，载瘤动脉直径为3.8～5.8(4.0±0.5)mm。

1.3 治疗方法 全身麻醉后，病人仰卧位，消毒铺巾，穿刺置入8F动脉鞘，泥鳅导丝及VTK导管配合下引入8F指引导管置于病变侧颈内动脉C1处，撤出VTK导管后，导丝配合6F颅内支撑导管(Navien)同轴进入8F指引导管置于指引导管头端稍高处，行3D造影，发现动脉瘤，选取合适工作角度，微导丝配合Marksman微导管超选进入同侧大脑中动脉M2段以备用，撤出微导丝，塑形后的栓塞微导管在微导丝配合下超选入动脉瘤腔内备用，撤出微导丝，沿着Marksman微导管引入合适长度及直径的PED，首先运用“推拉手法”在血管平直段缓慢释放，打开头端，推送Marksman微导管使头端锚定，然后，适时调整推送力量和幅度，透视下缓慢释放，沿着栓塞微导管依次填入弹簧圈，保持疏松填塞即可，完成填圈后撤出微导管，必要时选择微导丝或微导管给予PED内按摩促使其完美贴壁，最后行标准正侧位评估瘤腔栓塞情况，行DynaCT了解有无出血，并进行支架重建了解其打开情况，撤出系统，结束手术。

1.4 围术期用药 术前常规口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d至少3 d以上，术后继续保持双抗至少3个月，同时静脉输注地塞米松10 mg/d，术后若无新发症状或体征常规行头部磁共振成像(MRI)+磁共振血管成像(MRA)了解有无脑缺血灶及瘤体闭塞情况，若出现新发症状或体征立即行头颅CT了解有无出血。

2 结 果

10例病人手术均顺利完成，7例效果较理想，未出现明显手术并发症，1例术后在治疗同侧出现脑出血，药物干预后遗留有左侧肢体无力后遗症。此病人动脉瘤附近有一狭窄，术后给予球囊轻度扩张，考虑为术后颅内高灌注引起。1例病人术后在治疗同侧出现皮层脑梗死，此病人复查造影提示颅内支架通畅，阿司匹林及氯吡格雷基因检测提示氯吡格雷抵抗，后改用替格瑞洛，治疗后未遗留明显后遗症。1例病人术后次日入院前就存在头痛较前加重，复查头颅CT未见出血，随即给予地塞米松，治疗后头痛逐步消失，考虑可能是瘤腔内血栓形成产生一系列活性蛋白酶引起瘤壁炎症反应导致头痛。所有病人均顺利出院，随访6个月，复查造影提示动脉瘤均完全闭塞，达Raymond Ⅰ级。

3 典型病例

病人，女，62岁，以头痛1月余，加重1周为主诉入院。无明显神经系统阳性体征。入院后行头颈部CTA提示：右侧颈内动脉后交通段大型动脉瘤(19.2 mm×16.1 mm)，详见图1。完善相关术前检查后，排查禁忌，双联抗血小板治疗5 d后行全脑DSA+PED联合弹簧圈填塞手术治疗。术中动脉瘤位置、大小与CTA报告相近。先沿着Marksman微导管缓慢释放PED，再沿着栓塞微导管依次填入弹簧圈，最后DSA可见瘤腔内造影剂开始滞留，载瘤动脉通畅(见图2)，DynaCT未见出血，支架打开良好。术后继续双抗以及静脉输注地塞米松 10 mg/d，无明显并发症，1周后复查头颅MRI+MRA未见新发梗死灶，动脉瘤腔内血栓形成，隔绝与颈内动脉之外(见图3)。3个月后改为阿司匹林100 mg/d，随访6个月，复查造影动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅，PED无短缩及移位。

图1 头颈部CTA可见右侧颈内动脉后交通段大型动脉瘤

图2 DSA下PED、填入弹簧圈过程

(A：Navien到位行3D造影后，选取的工作角度；B：Marksman微导管超选进入右侧大脑中动脉M2段，栓塞微导管超选入动脉瘤腔内，PED沿着Marksman微导管预释放；C：PED释放后瘤腔内造影剂开始滞留；D、E、F：填入弹簧圈后，工作位、右侧颈内动脉标准正侧位可见瘤腔内造影剂滞留明显，载瘤动脉通畅，远端血管显影佳)

图3 复查头颅MRI+MRA

4 讨 论

颅内大型或巨大型动脉瘤47%～55%发生在颈内动脉[8]。日本的一项关于颅内动脉瘤研究中发现小型颈内动脉瘤(3～4mm)每年的破裂出血发生率为0.14%，而大型和巨大型颈内动脉瘤破裂出血发生率为1.07%～10.60%[9]。最新的研究发现，大型和巨大型颈内动脉瘤5年累积的破裂发生率为14.5%～40.0%[10]。所以，颈内动脉大型、巨大型动脉瘤手术干预是很有必要的。由于瘤体较大，多伴行重要血管或发出穿支动脉，理想的治疗目标是使动脉瘤腔隔离于血液循环之外并保持载瘤血管通畅，有效预防动脉瘤破裂出血或脑梗死，并尽可能缩小动脉瘤体积减轻其占位症状，但无论显微外科治疗还是血管内介入治疗都是一个挑战[11]。外科手术的致残率为26%～35%，术后死亡率为15%～21%[12]。在血管内治疗中单纯弹簧圈填塞致密度多在10%左右，复发率为52.9%～83.0%[13]。支架辅助动脉瘤栓塞的复发率28.8%～40.0%[14]。研究发现选择闭塞载瘤动脉的方法中，能耐受球囊闭塞试验(BOT)的病人仍有4.5%～14.0%的缺血事件发生率[15]。而自从血流导向装置，特别是PED的出现，逐渐成为颈内动脉大型或巨大型动脉瘤治疗的首要选择[16]。但有学者发现单纯使用PED治疗时，巨大的瘤腔内产生血栓需要一定的时间，并不能即刻保护瘤体，这可能与术后动脉瘤破裂出血有关，延迟破裂出血的概率为3%～4%[17]。PED联合弹簧圈治疗可以加速瘤腔内血栓形成，同时弹簧圈形成的框架结构可以平衡瘤腔内压力，降低破裂出血风险。也有报道称如果动脉瘤过大或者支架两端血管内径差距过大会产生类似的“西瓜籽效应”，即会导致一种力从“挤压”端传递到另一端，并引起支架移位，或向瘤腔内脱垂[18]。弹簧圈在瘤腔内可以提供一定的机械支撑力，相应会减少PED的移位与内陷。Lin等[19]研究显示，随访7个月，PED联合弹簧圈治疗颅内动脉瘤的完全闭塞率达93%，再次治疗率为3%；单纯PED治疗颅内动脉瘤的完全闭塞率为75%，再次治疗率为16%，PED联合弹簧圈完全闭塞率高于单纯PED，再次治疗率低于单纯PED，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究中所有病人未出现瘤体破裂，随访6个月，复查造影动脉瘤均完全闭塞，不需要再次治疗，亦未发现PED的移位与内陷。

PED治疗大型或巨大型颈内动脉的常见并发症主要分为缺血性事件和出血性事件，缺血性事件包括支架内狭窄、载瘤动脉分支闭塞出现相应缺血症状，出血性事件主要包括动脉瘤破裂出血和脑实质出血[20]。缺血性事件的发生多与血小板抑制不够、PED未完全打开或贴壁不良、血管分支受影响有关。本研究中1例病人术后在治疗同侧出现皮层脑梗死，造影检查排除颅内支架狭窄，可能与氯吡格雷抵抗有关。动脉瘤破裂出血可能因为瘤腔内形成血栓后会产生基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)等相关蛋白水解活性蛋白酶，从而使瘤壁出现炎症反应并逐步自溶[21]。1例病人入院前就有头痛在术后次日加重，头颅CT排除出血，虽然瘤壁未破裂，仍考虑可能是瘤腔内血栓形成产生的活性蛋白酶引起瘤壁炎症反应从而导致头痛加重。脑实质出血可能与术后管腔血流动力学、相关介入材料的使用以及术后抗血小板药物有关。1例病人术后在治疗同侧出现脑出血，原因可能是此病人动脉瘤附近的狭窄导致球囊轻度扩张，术后出现颅内高灌注引起。理论上PED联合弹簧圈会增加手术难度，影响PED打开、贴壁的观察，增加了围术期并发症的风险。研究表明，接受FED联合弹簧圈栓塞与单纯PED治疗大型颅内动脉瘤相比，动脉瘤的栓塞率明显升高，也未增加术后出现缺血性、出血性并发症的风险；FED联合弹簧圈栓塞治疗的病人复治率较低，而单纯PED治疗的病人可出现动脉瘤样再充盈或PED短缩，需要再次治疗[22-23]。因此，手术相关并发症与是否联合弹簧圈栓塞关系不明显，而与术者操作的整体细节有关。

以下情况应考虑选择PED联合弹簧圈治疗：①瘤颈口有喷射征及瘤体形态不规则，伴有子囊者；②载瘤动脉合并梭形扩张者；③有新发症状或原有症状急剧加重，有先兆破裂倾向者；④高分辨MRI提示动脉瘤壁有强化，提示瘤壁欠稳定者；⑤瘤颈口较宽，载瘤动脉瘤的近端与远端弧度较大，支架导管通过瘤颈困难者。需要填塞弹簧圈给予一定支撑力，使支架导管能够很好地输送至远端，并防止支架短缩或内陷。关键技术：①选择合适的装置直径，多角度准确测量拟释放区域载瘤动脉的远端与近端的直径，选择较粗的血管直径作为参考，同时必须比远端动脉直径大，保证支架头端稳定性，还要参考瘤颈附近动脉直径，以期瘤颈贴壁满意；②精准释放与完美贴壁。首先运用“推拉手法”在血管平直段释放5～7 mm，使头端充分打开，继续推出适当长度，再整体回撤，推送Marksman微导管使头端锚定。其次保持微导管适当张力推送PED，瘤颈过大，可进行微导管配合微导丝在瘤腔内成袢到达动脉瘤远端，再回撤解袢。最后在尾端保持微导管适当张力使PED弹出。完成填圈后撤出微导管，选择微导丝或微导管给予PED内按摩促使其完美贴壁。

综上所述，PED联合动脉瘤栓塞可以加快瘤腔内血栓形成，降低术后延迟破裂出血发生率，提高瘤腔闭塞率，降低再治疗率，同时并未增加相关手术并发症的发生，是目前一种较为安全、有效的治疗方法。但由于PED价格昂贵，本研究的样本量较少，为回顾性而非前瞻性分析，其远期疗效还需进行多中心随机对照试验进一步观察。