田纪峰

（连云港市赣榆瑞慈医院耳鼻喉科，江苏 连云港 222111）

鼻内翻性乳头状瘤是外科常见的鼻窦鼻腔的良性肿瘤，其疾病的成因及机制极为复杂，临床上目前尚无定论，该病主要的临床特征是鼻腔鼻窦粘膜上皮组织高度增生，而增生的上皮组织致其呈管状或指状向皮下的间质中深入，从而形成其独有特征的形态外观[1-3]；关于鼻内翻性乳头状瘤的治疗，临床主要以手术为主，既往主要以鼻侧切开术为主，虽术区视野开阔，但因其术区创缘大、易出血、术后易复发、影响美观等缺点而淡出人们视野；随着医疗技术的不断发展，鼻腔内镜技术在鼻外科邻域运用愈来愈广泛[4-5]。本次研究鼻腔内镜下低温射频消融技术或鼻腔内镜结合柯陆路径或单纯应用鼻腔内镜治疗治疗鼻内翻性乳头状瘤，并对两组患者的临床效果做对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院耳鼻喉科2015年04月-2090年05月收治的45例鼻内翻乳头状瘤却在患者，临床均由CT/MRI影像学筛查诊断，确诊由院内检测或术前快速病理切片的方式，入组的患者全为单侧病变，其中观察组22例，对照组23例；排除合并出血性疾病、心脑肺等重要脏器功能障碍及有恶变可能的患者；随机分为观察组和对照组，观察组采用鼻腔内镜联合低温射频消融法治疗，其中男16例，女6例，平均年龄（41.86±9.86）岁，左侧15例，右侧7例，按Krouse法分级[6]：I级8例，II级9例，III级5例；对照组采用鼻腔内镜结合柯陆路径或单纯应用鼻腔内镜法治疗，其中男14例，女9例，平均年龄（40.52±12.59）岁，左侧13例，右侧10例，按Krouse法分级：I级6例，II级10例，III级7例；所有患者均签署告知同意书。（见表1）。

表1 两组患者一般资料对比（±s）[n(%)]

表1 两组患者一般资料对比（±s）[n(%)]

组别 例数 年龄(岁)性别 Krouse法分级 左、右侧(例)男女I级 II级 III级 左侧 右侧观察组 22 41.86±9.86 16 6 8 9 5 15 7对照组 23 40.52±12.59 14 9 6 10 7 13 10 x2/t - 0.39 0.71 1.01 0.65 P-0.69 0.39 0.61 0.42

观察组采用鼻腔内镜联合低温射频消融法治疗，对照组采用鼻腔内镜结合柯陆路径或单纯应用鼻腔内镜法治疗

1.2 手术方法

所有的患者均采用全麻的方法进行手术，取平卧位，运用含稀释的肾上腺素液体（1/10000）棉条塞入鼻腔充分收缩鼻腔粘膜血管，所有的患者在同一鼻腔内镜下操作，并由同一术者完成手术。

1.2.1 观察组：鼻腔粘膜收缩完成后，在鼻内镜下充分的暴露乳头状瘤的基底，并在内镜下将低温低温射频消融置于瘤体的基底部，由上而下边射频消融边止血，完整的切除肿瘤后再用射频消融刀对创面进行彻底清创止血；对于瘤体侵及筛窦者，需清除筛窦泡敞开筛窦，再运用射频消融刀切除肿瘤至骨面；而对于III级患者，因其瘤体覆盖范围广泛，术中出血量较大，一般难以暴露肿瘤基底，可先削其部分瘤体以暴露基底部后再行射频根治切除瘤体，术后创缘彻底止血后放入含红霉素药膏的止血纱[7]。

1.2.2 对照组：鼻腔粘膜收缩完成后，首先需明确患者的鼻腔内瘤体组织的范围、大小及位置，运用削割器完整的切除鼻腔内的瘤体组织、经过筛泡、进而切除钩突、撑开上颌窦，鼻腔内镜的直视下完整切除肿瘤及其周围的黏膜[8]；对于广泛的侵及上颌窦前壁、后壁、底壁及侧壁者，需采用柯-陆入路手术，即行唇龈切口，于尖牙窝处开凿大小约1.5*1cm的骨窗，进而在鼻内镜下完成切除肿瘤及其周围的黏膜。术后创缘彻底止血后放入含红霉素药膏的止血纱。

1.3 观察指标

分析记录两组术中出血量、手术时间，疼痛评分及住院时间，术后随访12月，观察两组肿瘤的复发率情况。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0统计学软件分析计量资料采用用均数t检验；计数资料采用字x2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术。观察组术中平均出血量为（21.81±6.65）ml，明显少于对照组的（51.74±20.85）ml，具有统计学差异（P＜0.05）；观察组术后平均疼痛评分为（3.81±1.59）分，低于对照组的（6.26±1.76）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的平均手术时间（52.41±13.54）min、住院时间（7.5±1.79）d虽均小于对照组的（60.26±13.18）min、（8.52±2.09）d，但统计学分析线示无统计学学差异（P＞0.05）；观察组术后12月总体复发率为13.6%，明显低于对照组43.5%，具有统计学意义（P＜0.05）。（见表2 ）。

表2 两组患者各观察指标对比（±s）[n(%)]

表2 两组患者各观察指标对比（±s）[n(%)]

组别 例数 平均手术时间（min）平均出血量（ml） 术后疼痛评分 术后并发症发生率 平均住院时间（d） 术后12月复发率观察组 22例 52.41±13.54 21.81±6.65 3.81±1.59 2/22 7.5±1.79 3/22对照组 23例 60.26±13.18 51.74±20.85 6.26±1.76 9/23 8.52±2.09 10/23 x2/t -1.97 -6.42 -4.87 5.49 -1.76 4.87 p 0.06 0.01 0.01 0.03 0.08 0.04

观察组采用鼻腔内镜联合低温射频消融法治疗，对照组采用鼻腔内镜结合柯陆路径或单纯应用鼻腔内镜法治疗

3 讨 论

鼻内翻乳头状瘤是鼻外科常见的良性肿瘤，高发于鼻腔外侧壁、筛窦、上颌窦，而少见于额窦、蝶窦、鼻中隔，有易浸润、易恶变和易转移的临床特征[9]。近年来，随着人们生活习惯和外在生活环境的不断变化，其发病率呈不断上升趋势，高发于55～60岁的男性人群，其年发病率大约为0.5～1.5/10万，约占所有鼻窦鼻腔良性肿瘤的0.6～4.6%[10]。鼻内翻乳头状瘤发病机制目前尚不清晰，有学者考虑其与人乳头状病毒的感染相关，因其独特的局部浸润生长、易恶变、对放疗不敏感等临床特征，故而手术治疗成为其首选方案，传统的手术方式有鼻侧切术、上颌骨切除术、面翻截术等，虽有术野开阔、易于操作等优势，但缺点颇多：（1）创面损伤较大，出血量多；(2）肉眼分辨能力有限，操作相对粗糙，肿瘤易残留；(3）面部易留瘢痕，影响美观[11]。

随着医疗技术的不断发展，鼻内镜下微创外科手术治疗鼻部疾病已广泛应用于临床，鼻内镜手术经过了几十年的发展，已然成为鼻外科微创手术中最为常见的手术方式，有其独有的临床优势：(1）鼻内镜系统的分辨率极高，可明确鼻窦鼻腔内肿瘤部位，且分辨能力远超肉眼，因而可更好的减少肿瘤组织残余的可能；(2）鼻内镜的操作空间小，出血相对少，基本不破坏正常的鼻腔结构。(3）术后面部无瘢痕，不影响美观；(4）在内镜配合下，术后易于指导创面换药康复；朱清等通过临床实践研究证实鼻内镜下微创手术治疗鼻内翻乳头状瘤效果确切，具有出血少、复发率低、并发症少等优势，明显的优于传统术式[12-13]。王毅[14]等通过对鼻内镜下手术与传统手术治疗鼻内翻乳头状瘤对比，发现经鼻内镜手术治疗后的乳头状瘤患者的复发率更低，可获得更好的临床治疗效果。

近些年来低温射频消融技术逐渐兴起并被广泛用于鼻内镜下相关手术中，其主要工作机制是其100Khz射频刀头与软组织周围形成一种以电解质为介质的等离子薄层，在电场作用下薄层中的带电离子获取强大的动能，获得动能后的自由离子传递至靶组织，达到使病变的靶组织发生坏死、凝固、脱落、解体的目的。且低温射频消融刀是在55℃左右的低温下工作，能够最大程度的减少对正常组织的创伤，进而降低了术后并发症发生；另外，低温射频刀头工作过程中可产生部分热量，有一定的止血和缩紧组织作用[15-16]。因此，在与传统鼻内镜下微创手术治疗内翻乳头状瘤的对比中，运用低温射频消融技术的鼻内镜手术方式具有明显等临床优势，本次研究结果显示，观察组术中平均出血量为（21.81±6.65）ml，明显少于对照组的（51.74±20.85）ml，具有统计学差异，究其原因可能与低温射频刀头工作过程中产生的热量具有一定的止血和缩紧组织作用有关；同时我们还发现观察组术后12月总体复发率为13.6%，明显低于对照组43.5%，另观察组术后平均疼痛评分为（3.81±1.59）分，明显的低于对照组的（6.26±1.76）分，差异均有统计学意义，究其原因可能与低温射频消融术是在低温状态下工作，能够减少不必要正常组织损伤有关；观察组的平均手术时间、住院时间虽与对照组无统计学差异，但均少于对照组，在一定程度上减轻了患者的经济思想负担。

综上所述，鼻内镜下结合低温射频消融技术治疗鼻内翻乳头状瘤疗效确切，相较于传统的鼻内镜下的微创手术具有创伤小、出血少、恢复快、操作简单及术后复发率低等优势，对于临床适应症确切的患者，值得临床推广。