邢文明，熊丽婵，黎 冻

（1.广西南宁达美整形门诊部，广西 南宁，530000；2.广西医科大学第二附属医院，广西 南宁，530007）

外伤性上睑下垂是由于外伤所致的上眼睑不同程度的下垂，多因外力损伤提上睑肌及其腱膜导致，而外伤性上睑下垂部分患者可伴有患侧上睑凹陷，其原因可能有受伤时局部组织的缺损，伤后局部瘢痕挛缩或相应支配营养的神经受损导致相应组织去神经性萎缩等。受伤原因多是由于外力撞击、钝挫伤、异物伤害眼或眶部手术所致。其临床主要表现为受伤后双眼平视前方时上睑缘不能完全抬高，导致伤侧睑裂减小，遮盖视野，上睑局部凹陷，双侧上睑明显不对称，轻者影响外貌形象，重者引起弱视等，时间久之可严重影响身心健康。2018年1月至2019年6月，我院采用上睑提肌缩短联合自体脂肪填充治疗外伤性上睑下垂伴凹陷52例（52只眼）外伤性轻-重度上睑下垂，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

笔者医院2018年1月-2019年6月收治外伤性上睑下垂伴上睑凹陷52例，外伤致轻-重度上睑下垂伴凹陷患者共52例（52只眼），均为单侧，男性25例，女性27例，年龄35～47岁，病程 1-5年，就诊时视力正常，为外伤性上睑下垂，所有患者排除额肌力量睁眼平视时，上睑缘遮盖角膜＞2mm，提上睑肌肌力＜11mm[1]。受伤原因分别为上睑开放性损伤35例、钝挫撞击伤（无开放性损伤） 14例，眶部重睑手术所致3例，其中轻度22例（22只眼），中度21例（21只眼），重度9例（9只眼）。既往手术史：35例开放性上睑损伤曾行一期裂伤清创缝合术，所有外伤性上睑下垂手术需在伤后至少6个月。

纳入标准：手术中见上睑提肌损伤较重，肌力较弱及组织结构因伤后瘢痕粘连混乱不清，将其瘢痕组织松解，上睑提肌仍有一定功能，将上睑提肌缩短折叠固定后，睁眼睑裂可与对侧基本一致，上睑有局部凹陷。

排除标准：①外伤所致上睑下垂，但无上睑凹陷，②术中松解上睑提肌表面瘢痕粘连组织，松解清除瘢痕后肌力恢复正常，无需行上睑提肌缩短，且无上睑凹陷。

2 治疗方法

1.2 术前准备及评估

上睑下垂严重程度的评估：上睑缘遮挡角膜量、下垂量、提上睑肌肌力。

眼部专科评估：评估视力是否正常、有无眼球运动障碍、突出等，眼部及周围软组织局部有无炎症。

全身状况评估：手术完善血常规、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病、心电图等评估是否合并手术禁忌症。

1.3 手术方法

1.3.1 手术步骤①设计切口：患者取平卧位，依据患者自身条件及要求设计重睑宽度在 5-7mm，用蓝色记号笔标出切口线。②常规消毒铺巾。③麻醉：局部浸润麻醉。④沿设计线切开皮肤及皮下组织，充分松解去除睑板前瘢痕组织，充分显露睑板上缘。⑤在切口外 1/3 处打开眶隔，抽出外侧眶隔脂肪备用，在眶隔脂肪与提上睑肌的间隙，沿睑板上缘水平从外侧到内侧逐步切开眶隔或者瘢痕，受伤不严重者可看到白色的提肌腱膜，部分受伤严重的患者因其瘢痕组织黏连无法清晰显示提上睑肌腱膜，分离松解或祛除提上睑肌表面的瘢痕组织或变性组织，顺提上睑肌腱膜下或者瘢痕下向穹隆方向分离，锐性分离出提上睑肌，术中注意观察松解瘢痕组织后上睑提肌肌力变化。⑥用6-0尼龙线于上睑提肌内中部打活结与睑板固定，嘱患者睁眼，观察上睑高度并与对侧相比是否一致，如一致，则将其打结固定，并分别再于内侧、中内、中外、外侧处分别与睑板固定缝合，每固定一位置嘱患者睁眼观察上睑高度及弧度是否与对侧一致，共与睑板固定5针，固定后将去除部分多余的上提肌，并预留出3-5mm。⑦将眶脂肪外侧脂肪蒂离断，形成一个蒂藏于内侧的眶脂肪瓣，于无张力下进行外侧眶脂肪牵引，往中侧与内侧轻轻牵引即可，牵引到上睑凹陷，采取 7-0 尼龙线在相应眼轮匝肌下筋膜组织定位缝合；⑧对侧则予常规行重睑术，上睑凹陷轻者，可视对侧眶隔脂肪容量情况而分离采集部分眶隔脂肪填充于患侧上睑凹陷处，如患侧上睑凹陷严重，则从其他部位采取自体颗粒脂肪填充于患侧凹陷上睑，并嘱患者睁眼闭眼观察，双侧上睑重睑线形态、上睑高度及饱满程度是否一致。⑨用7-0 尼龙线常规间断缝合皮肤。

1.3.2 术后治疗⑴术后48小时内创面部位用冰袋冷敷15-20min，每天2～3次，常规伤口换药护理；⑵在日间正常活动时定时滴左氧氟沙星滴眼液保持角膜湿润，夜间入睡后眼部涂抹金霉素软膏预防因术后患侧上睑闭合不全导致的暴露性角膜炎；⑶术后1周拆线，并交代患者每日日间定期滴眼药水及睡前涂抹眼药膏封闭眼睛保护患侧角膜，直至患侧上睑能完全闭合。

1.3.3 随访和疗效判断随访内容上睑缘遮挡角膜量，下垂量，提上睑肌肌力，睁眼、闭眼功能，上睑凹陷程度，双眼对称性。参考刘涛等疗效标准并作适当修改[1]:治愈：术后随访至少 1 年，上睑缘遮挡角膜 在2mm以内，无下垂，睁眼、闭眼功能正常，平视时瞳孔完全暴露，巩膜未显露，双上睑对侧无凹陷；有效：2mm≤上睑缘遮挡角膜≤ 4mm，下垂量≤2mm，患侧上睑凹陷有明显改善；无效：上睑缘遮挡角膜 ＞4mm，下垂量下垂量＞2mm，患侧上睑局部仍有明显凹陷。

1.4 统计学方法

本组计量资料的描述分析用SPSS18.0软件中的(均数±标准差)表示，采用t检验进行比较分析，以a=0.05为检验水准，P＜0.05时，认为差异有统计学意义,所有概率值均取双侧概率。

2 结果

2.1 疗 效

定期随访52例（52只眼）患者6-12个月。6月随访治愈52只眼（100%）；12月随访治愈46只眼（88.5%），有效6只眼（11.5%）；1年内随访无暴露性角膜炎、上睑内翻、结膜脱垂等并发症。52例患者术前、术后6月及术后1年患侧上睑缘遮挡角膜情况分别为4.6±1.3mm、1.5±0.5mm、1.8±0.6mm，术前与术后6月两组数据经t检验比较，t=-16.237，P=0.000，术前与术后1年两组数据经t检验比较，t=-14.236，P=0.000，差异均有统计学意义。

典型病例1

患者女性，41岁，3年前右侧上睑部位撞击后上睑裂伤并局部皮肤软组织淤青水肿，伤后一期缝合并愈合良好，伤口愈合后逐渐出现右侧轻度上睑下垂，局部有陈旧性瘢痕挛缩并上睑凹陷。右眼上睑缘遮挡角膜3mm（图1a）。术后即刻平视时瞳孔完全暴露（图1b），术后1年随访，眼睁、闭眼功能正常，睁眼平视时瞳孔完全显露，巩膜未显露，无上睑凹陷，矫正满意（图1c，1d）。

典型病例2

患者女性，45岁，5年前右侧上睑部位撞击后青紫肿胀，后逐渐出现右侧中度上睑下垂并上睑凹陷。右眼上睑缘遮挡角膜5mm（图2a）。术后平视时瞳孔完全暴露（图2b），术后1年随访，眼睁、闭眼功能正常，睁眼平视时瞳孔完全显露，巩膜未显露，无上睑凹陷，矫正满意（图2c，2d）。

典型病例3

患者女性，37岁，2年前右侧上睑部位撞击后上睑裂伤并局部皮肤软组织淤青水肿，伤后一期缝合并愈合良好，伤口愈合后逐渐出现右侧重度上睑下垂，局部有陈旧性瘢痕并上睑凹陷。右眼上睑缘遮挡角膜7mm（图3a），术后即刻平视时瞳孔完全暴露（图3b），术后1年随访，眼睁、闭眼功能正常，睁眼平视时瞳孔完全显露，巩膜未显露，无上睑凹陷，矫正满意（图3c，3d）。

3 讨论

外伤性上睑下垂目前报道相对较少，早期多保守治疗[2-4]，后期则需通过手术处理，手术治疗与先天性上睑下垂类似。先天性上睑下垂多为多由于上睑提肌发育不良，或支配上睑提肌的中枢、周围神经缺陷，造成上睑上提功能障碍[5]。而外伤性上睑下垂是外伤所致的神经受损，受伤时可出现上睑局部组织的缺损、上睑提肌部分受损或完全断裂等情况[6-8]。本组收集的52例外伤性轻-重度上睑下垂，伴上睑局部凹陷，此类外伤性上睑下垂国内外报道罕见。

上睑下垂的治疗随着近年手术方式的不断改进，其报道的效果也越来越好，轻度的上睑下垂一般采用上睑提肌缩短或折叠则能达到较好效果[9]，另报道的方法有经小切口限制韧带切除术、额肌瓣悬吊术、上睑提肌联合Müller's肌缩短术[10-12]。目前轻度上睑凹陷主要治疗为凹陷上睑局部周围组织转移，如眶隔脂肪移植重置，眼轮匝肌瓣折叠等方式[13、14]，如凹陷较为严重，邻近组织或眶隔脂肪不足，局部组织条件不佳，则颗粒自体脂肪移植，而自体颗粒脂肪移植目前文献报道多为多种方法联合，如自体颗粒脂肪联合富血小板纤维蛋白等[15]，其目的均为提高脂肪容量及存活量，尽可能的改善上睑凹陷的程度。

本组病例因其眼部外伤后，既有上睑凹陷，亦合并外伤性上睑下垂，其单一的手术方式治疗并不能达到手术医生及患者满意效果，故我们依据患者的具体情况，首先视术中患者伤眼上睑局部组织的情况，如上睑提肌受损的情况，其周围瘢痕组织黏连的情况及组织纤维化变性等情况，对其上睑提肌进行合适的缩短或折叠缩短，先纠正其上睑下垂，后再依据上睑凹陷的情况，采用眶隔脂肪瓣转移覆盖上睑凹陷部分，如眶隔脂肪瓣覆盖容量不足，再采取自体颗粒脂肪联合填充，纠正其凹陷畸形，尽可能达到理想的效果。本组病例均常规随访半年到1年，观察其上睑下垂及上睑凹陷改善的情况，随访效果良好，患者满意。

其治疗特点在于①因患者上睑下垂为外伤所致，上睑局部组织瘢痕化，上睑提肌受损，局部解剖不清，术中尽可能需小心操作，找到受损的上睑提肌并分离行折叠缩短。②其组织瘢痕化萎缩，造成的上睑凹陷，如凹陷不严重者，我们采用眶隔脂肪瓣移植填充，如对侧上睑条件允许，可采集部分对侧眶隔脂肪移植到患侧，同时行对侧重睑术，如患侧凹陷程度较深，需脂肪量较大，则采用其他部位的自体颗粒脂肪移植填充，改善上睑凹陷。③眶隔自体脂肪瓣或自体颗粒脂肪移植填充上睑凹陷，还可预防后期上睑内组织再次出现瘢痕纤维化的情况，预防上睑再次出现黏连挛缩的情况，目前已有证据表明脂肪组织移植可有效的治疗及预防瘢痕形成[16、17]④充分利用眶隔自体脂肪瓣填充，尽可能减少游离自体颗粒脂肪移植，最大程度保证移植脂肪存活量，本组52例患者移植后的脂肪均存活良好，经一年的随访，其患者上睑凹陷改善后与同侧几乎相近。⑤充分松解瘢痕组织，最大条件恢复上睑原有解剖结构，并将自体颗粒脂肪一般填充在眶隔、眼轮匝肌下，及瘢痕分离松解部位，将原粘连的瘢痕组织隔断，防止再次出现瘢痕黏连挛缩。

本组病例经治疗后对患者上睑下垂及上睑凹陷情况虽有较大的改善，但还存在其不足之处：①部分患者术后即刻上睑下垂纠正与正常侧相近，但随着随访发现有6例患者又逐渐出现轻度上睑下垂，分析其原因可能有：因本组上睑下垂为轻-重度，对于中-重度上睑下垂患者，术中未考虑到将患侧上睑下垂矫枉过正，这也是对外伤上睑下垂治疗经验缺乏的一个因素。②由于同侧也行了重睑术，术中由于麻醉药物或组织肿胀的原因，造成了视觉上的误判，术后即刻看似两侧上睑开合高度已基本一致，但随着组织消肿及恢复，健侧上睑开合恢复正常，又出现了患侧矫正不足的情况。③上睑提肌因外伤后变性，其功能受损，无法最大程度将其缩短提高上睑开合，此类患者可能单纯的上睑提肌缩短无法从根本上解决问题，对于外伤后上睑提肌功能严重不佳的患者，需按重度上睑下垂的手术治疗方式如联合去除睑板或最大量缩短上睑提肌等方式治疗，后期才能达到满意效果。

外伤上睑下垂出现的临床症状可轻可重，不同程度的组织损毁也给外科医生治疗带来不同的困难，所以临床上对外伤性上睑下垂在选择手术方案时，除遵循一般原则及术者的经验外。还需结合患者个体化的临床表现，制定针对性合理的治疗方案，必要时可采用多种手术方式联合，最大程度的纠正及改善患者眼部畸形的情况。