李燕 崔丽 高和

(空军特色医学中心睡眠医学科，北京，100142)

美国睡眠医学学会(American Academy of Sleep Medicine,AASM)致力于确保AASM睡眠和相关事件判读手册反映睡眠医学中最好、最新的证据。基于文献中的新证据和用户反馈，手册的在线模式使其特别适合于定期更新。当需要对某些规则或注释进行说明时，或当应该包括的新技术或文献表明需要更新时，判读手册委员会将监督内容并做出推荐。根据AASM判读手册委员会的建议，AASM董事会已批准更新的手册为2.6版(手册于2020年1月10日发布)。所有AASM认证的睡眠机构必须在2020年7月1日前实施2.6版的新规则[1]。

2.6版规则主要有14条变化[1]，其中增加(Added)和更新(Updated)各7条。规则类型主要有3种，1)推荐：实验室内多导睡眠监测及家庭睡眠呼吸暂停监测常规判读规则。2)可接受：经临床医生或研究者慎重考虑，可作为推荐规则的替代规则。3)选择：建议用于不常见事件，甚至其生理意义尚属未知或没有形成共识的事件，临床医师或研究者经过慎重考虑可运用这些规则判读。说明：如果适用，每个规则末尾都有说明，以提供执行该规则的关键附加信息。规则以上标形式(如1，2)标注其所对应的说明。下面对14条变化内容做一概述。

1 增加的变化[1-3]

1.1 II多导睡眠监测(Polysomnography,PSG)报告参数：1)A部分:一般参数中增加规则10，即同步视频PSG监测，推荐。2)E部分：运动事件参数中增加规则5，即R期肌电失迟缓(REM Without Atonia,RWA)的判读，选择。并包括1条说明：如选择判读RWA，用于确定RWA存在的导联应包括在PSG报告中(如下颏肌电，下颏和下肢肌电，下颏和上肢肌电导联)。

1.2 VIII成人呼吸规则 1)A部分:增加了1条新的说明和图表明膈肌/肋间肌信号可用于监测呼吸努力，以补偿呼吸努力带(胸腹带)信号的不足，电极放置位置可因人而异。其中新增加的说明内容为：当正常呼吸中可见明确的吸气肌电信号爆发时，表面膈肌、肋间肌信号可用于检测呼吸暂停、低通气及呼吸努力相关觉醒事件中的呼吸努力，以补充呼吸努力带(胸腹带)信号的不足。已发表的文献中使用了多种电极放置位置，一些放置在图1位置，如果一个电极位置不能产生好的信号，可尝试其他位置。有些在肋上和肋下使用电极，还有一些在同一肋间隙使用2个电极。也有些使用锁骨中线、腋前线及腋中线。常采用的是第六、七及八肋间隙，但对部分患者，位置稍高或稍低可能会获得更好的信号。虽然可使用推荐的胫骨前肌低、高频滤波器设置(低10 Hz，高100 Hz)，但如使用25～40 Hz的低频滤波器设置，会降低心电伪迹。一些PSG程序可选择从肌电信号中去除心电伪迹。见图1。

图1 更新后电极放置位置

显示了记录膈肌及肋间肌肌电电极放置位置(1,2,3,4)的一些选择。一些睡眠中心在肋上和肋下使用电极，还有一些在同一肋间隙使用2个电极。

2)H部分：增加了呼吸事件判读的特殊情况：即气道正压滴定(Positive Airway Pressure,PAP)中使用备频时呼吸事件的判读。如满足下列全部标准,在PAP设备触发的呼吸中发生的呼吸事件判读为中枢性呼吸暂停。推荐。a.PAP气流信号下降满足呼吸暂停标准。b.设备触发的压力脉冲(压力支持)发生在事件期间。c.事件期间无自主(患者触发)呼吸努力。

2.3 VIII儿童呼吸规则 1)B部分：增加规则2e和4e，偏聚氟乙烯薄膜传感器总和(PVDFsum)可作为替代呼吸暂停/低通气传感器，为可接受参数。2)B部分：增加规则6c，胸腹双PVDFsum绑带可用于监测呼吸努力，为可接受参数。3)I部分：增加了呼吸事件判读的特殊情况：即气道正压滴定(Positive Airway Pressure,PAP)中使用备频时呼吸事件的判读。如满足下列全部标准,在PAP设备触发的呼吸中发生的呼吸事件判读为中枢性呼吸暂停。推荐。a.PAP气流信号下降满足呼吸暂停标准。b.设备触发的压力脉冲(压力支持)发生在事件期间。c.事件期间无自主(患者触发)呼吸努力。

2 更新的变化[1-3]

2.1 III技术和数据规范 1)A部分：更新第2条说明，即最大电极阻抗5KΩ这条规则适用于脑电、眼电的电极阻抗，记录期间出现伪迹应重新测量阻抗。AASM判读手册虽未明确规定心电和下肢肌电的最大阻抗值，但推荐调整阻抗使基线波幅最小。2)B部分：更新规则3，即PSG设备能为所有信号通道提供最小或更高的采样频率而不是为每一信号通道提供采样频率，推荐。

2.2 IV成人睡眠分期规则 1)F部分：更新规则6，明确规定记录中包含眼球运动判读为N1期的部分，N1期持续至出现另一睡眠期的证据，推荐。更新内容为：R期出现觉醒，随后出现低波幅混合频率脑电活动，无优势后节律同时伴缓慢眼球运动，即使颏肌电仍低(在R期水平)，判读含慢眼动帧为N1期，继续判读N1期直至出现其他睡眠期证据。2)I部分：更新规则6c和图15，明确R期出现觉醒后的情况，推荐。规则6c更新内容：R期觉醒后出现低波幅混合频率脑电活动无优势后节律同时伴缓慢眼球运动，判读含慢眼动帧为N1期，即使颏肌电仍低(在R期水平)。继续判读N1期直至出现其他睡眠期证据。如无慢眼动，即使颏肌电仍低，继续判读R期。该手册图15更新内容。见图2。

图2 更新后睡眠分期规则

更新后图15：R期因一次觉醒终止。除非特殊说明，假设脑电为低波幅混合频率活动。C.R期出现觉醒，伴慢眼动及低波幅混合频率脑电活动。73帧是明确R期，72帧大部分不含慢眼动，基于规则I.3，72帧判读为R期。D.R期出现觉醒，伴慢眼动及低波幅混合频率脑电活动，颏肌电处于R期水平。因82帧大部分含慢眼动，即使颏肌电处于R期水平，82帧仍判读为N1期。继续判读N1期，直至出现其他睡眠期证据(此处83帧为明确R期)。

2.3 IV婴儿睡眠分期规则 B部分，更新规则4，使同步视频、音频记录由可选规则变为推荐规则。

2.4 VI心脏规则 A部分，在说明3中明确了电极放置位置。经典II导联电极放置在右上肢及左下肢，负极放置在右锁骨中线下，正极放置在腋前线第六、七肋间隙。

2.5 VII运动规则 G部分，更新整个“快眼动睡眠行为障碍(RBD)”PSG特征判读部分，现在被称为“R期肌电失迟缓(REM Without Atonia,RWA)”的判读部分。RWA的判读在PSG报告中是可选参数。

1)如判读RWA，遵循以下定义N1，推荐。REM睡眠期多发持续肌电活动(紧张性活动)：一帧REM睡眠记录中，至少50%以上时间记录到颏肌电振幅至少高于R期肌电迟缓水平的2倍(或如R期肌电无迟缓，为NREM睡眠期最低振幅)。多发片段化肌电活动可能会影响总的持续时间，但每一片段必须大于5秒。

REM睡眠期多发短暂肌电活动(时相性活动)N2：将30秒REM睡眠纪录帧分成10个3秒小帧，至少5(50%)个小帧含有爆发的短暂肌电活动(颏或肢体肌电)。在RWA中，多发短暂肌电活动爆发持续时间0.1～5秒，振幅至少高于R期肌电迟缓水平的2倍(或如R期肌电无迟缓，为NREM睡眠期最低振幅)。

任何颏肌电活动N3：颏肌电活动最小振幅高于R期肌电迟缓水平的2倍(或如R期肌电无迟缓，为NREM睡眠期最低振幅)，而不论肌电活动持续多长时间(包括5～15秒)。

2)如选择判读RWA，存在下列任一项时，可判读RWAN1-5：a.REM睡眠期下颏多发持续肌电活动，推荐。b.REM睡眠期下颏或肢体多发短暂肌电活动，推荐。c.至少50%的3秒小帧包含任何颏肌电活动或肢体肌电活动(爆发的肌电活动持续0.1～5秒，振幅至少高于R期肌电迟缓水平的2倍或如R期肌电无迟缓，振幅至少为NREM睡眠期最低振幅)，可接受。

3)如选择判读RWA，判读RWA指数，即RWA帧数占R期帧数的百分比，选择。

4)N:说明:说明1：持续及短暂肌电活动的定义是基于持续时间而不是形态。尽管短暂肌电活动由间歇性短暂爆发活动组成，但波幅相对恒定。说明2：REM睡眠期的周期性肢体运动(PLMS)通过其特征性的周期性肌电活动和影像学表现与时相性肌电活动相鉴别。如一次PLMS判读为周期性肢体运动系列的一部分，则这次运动不计入RWA。说明3：基于SINBAR(Sleep Innsbruck Barcelona)集团推荐的标准。说明4：按以上定义，伴持续颏肌电活动的RWA帧可能不符合R期判读标准，但在这类病例中，如此帧符合R期的其他规则或与明确R期相邻，此帧仍判读为R期。说明5：如选择判读RWA，PSG报告中应包括一些确定RWA存在的导联(如颏肌电，颏肌电和下肢肌电，颏肌电和上肢肌电导联)。

3 关于2.6版中未说明的一些问题

结合实际判读需要，一些问题的定义及处理可参考以下建议：

1)每一次时相性肌电活动爆发结束的定义：肌电活动明确返回至基线或爆发时间间隔超过250毫秒[4]。

2)在颏肌电导联分析紧张性肌电活动时，经常可见紧张性肌电活动背景上叠加时相性肌电活动的爆发。为了确定3秒小帧内持续紧张性肌电活动时时相性肌电活动的爆发，要求时相性肌电活动的振幅至少是同一3秒小帧内紧张性肌电活动背景振幅的2倍[4]。

3)对时相性肌电活动，每一肌电通道应分别判读，判读完1个通道，再判读剩余通道[4]。

4)对判读有影响的伪迹，不计入统计分析[4]。

5)根据实际工作需要，对于RWA帧数的计算，大家可以制定自己睡眠实验室的规则，比如其中的RWA帧数可以是紧张性颏肌电活动帧数，可以是时相性肌电活动帧数，可以是任何颏肌电活动帧数，也可以是三者的合计，当然，也可以分别报告这几种情况。

4 结语

基于文献中的新证据和用户反馈，AASM判读手册在2012年后基本每年更新1版，2.6版更新主要体现了同步视频、音频PSG监测的重要性、PAP中使用备频时呼吸事件的判读、R期出现觉醒后的判读及RWA的判读。新版规则发布了，希望大家在使用中能发现问题并及时、积极反馈，使AASM判读规则更加完善，以便更好的解决我们的实际工作问题。