赖靖慧 蔡扬帆 夏敏 邱丽芳 翁婧 杨丽艳 张仁雄

(1 福建中医药大学附属康复医院，福州,350003； 2 福建省康复技术重点实验室，福州,350003)

帕金森病(Parkinson′s Disease，PD)是一种进行性神经衰退性疾病[1-2]，与年龄正相关，男性稍多于女性[3]，致残率高，发病率逐年上升[4]。临床表现包括动作迟缓、震颤、步态异常等运动受损表现及睡眠异常、便秘[5-6]、疼痛[7]等非运动症状[8]，常导致诸多身体功能障碍，影响生命的品质和结局。目前，药物仍然是治疗PD的主流手段[9]，但药物比较容易引起症状波动、药效减退、促进或加重一些非运动症状等不良反应[10-11]，是以亟需新的特效治疗方法来有效地阻止PD的发展。经颅重复磁刺激(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)是一种绿色的非创伤性的神经干预技术，被广泛应用于脑科学的研究中[12-14]，具有良好的应用前景。近年来，大量国内外研究采用该技术治疗PD，并取得较为满意的预期[15-16]。为此，本研究通过观察并评估治疗前、后PD患者肢体运动能力及睡眠状况的改变，旨在探讨高频rTMS对PD患者的影响，以便于最大限度地治疗PD。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2020年3月符合上述纳入标准的PD患者40例作为研究对象，经数字抽签法分配为观察组和对照组，每组20例，2组在男女构成、年龄大小、病程长短等基线资料上均衡性好(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 纳入标准 1)符合《中国帕金森病的诊断标准》(2016版)PD诊断标准；2)年龄55～85岁，无性别限制；3)能完成量表测查者；4)签署知情同意书。

1.3 排除标准 1)帕金森叠加综合征、多系统萎缩者；2)严重的重要脏器功能不全者；3)严重躯体疾病而影响肢体活动者；4)严重认知或精神障碍，难以配合本次试验者；5)有经颅磁刺激禁忌证者；6)拒绝本项研究者。

1.4 研究方法 在本研究进行期间，2组均维持原抗PD药物方案不变。观察组采取高频rTMS治疗，对照组接受伪刺激治疗，疗程4周，分别在治疗前、后进行相关量表评测并记录。rTMS治疗方案：观察组选用英国制造的Magstim Rapid 2神经磁刺激器和“8”字形线圈，刺激点为辅助运动区(Supplementary Motor Area，SMA)，刺激点定位依据10—20国际脑电电极放置法进行，刺激强度选择80%静息运动阈值(Resting Motor Threshold，RMT)，刺激频率10 Hz，共1 200脉冲/d，1次/d，刺激5次/周，共刺激20次。对照组则选择“8”字形伪刺激线圈，刺激参数及部位与观察组完全相同。

1.5 观察指标 1)统一帕金森评定量表(UPDRSⅢ)：用于评价PD受试者的肢体运动能力，共有14个条目，总分0～56分，得分高低与肢体运动能力好坏呈负相关。2)帕金森病睡眠量表(PDSS)：用于评估PD受试者睡眠状况，共包含15项内容，总分0～150分，得分越低提示睡眠状况越糟糕。3)帕金森病生命质量问卷(PDQ-39)：反映受试者最近30 d内的生命质量，该问卷由39个问题组成，每个问题0～4分，分数越低代表生命质量越良好。

2 结果

2.1 2组患者治疗前、后肢体运动功能及日常生命质量比较 治疗前2组UPDRSⅢ、PDQ-39评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组PD患者肢体运动能力及生命质量均较治疗前改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前、后肢体运动能力及生命质量比较分)

2.2 2组患者治疗前、后睡眠状况比较 治疗前2组PDSS分值差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组PDSS分值升高较对照组显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前、后睡眠状况比较分)

2.3 安全性 整个rTMS刺激过程中未出现重大不良事件，观察组仅1例受试者在首次刺激后主诉轻微头皮麻痛，休息后未再发生，2组比较差异无统计学意义(P=1.00>0.05)。

3 讨论

rTMS是利用脉冲磁场来调控大脑某些脑区皮质的神经活动功能，作为一种治疗手段，因其无创性、可接受性好等优点，已在神经变性病的治疗方面引起了广泛重视。rTMS刺激频率的高低不同可产生完全相反的生物学效应，有大量研究资料显示[17-18]，低频(≤1 Hz)rTMS对被刺激的区域兴奋性和神经元活动产生抑制，而高频(>5 Hz)rTMS则能促进神经递质释放，提高运动皮质的兴奋性，从而改善PD患者功能。其中，高频rTMS已被证实能够提高PD患者的肢体运动能力，对PD伴发的认知、睡眠等障碍亦有明确的疗效，治疗有效的机制可能与兴奋大脑皮质，改善脑组织血液循环，影响儿茶酚胺代谢，促进内源性多巴胺释放，增加同侧尾状核周围多巴胺含量，抑制神经系统多巴胺的分解，以及调节患侧纹状体-苍白球直接环路和间接环路的兴奋性有关[19-20]。另外，刺激部位也是影响rTMS疗效的参数之一，但各项研究的刺激部位各不相同[21-22]，涉及初级运动皮质区、辅助运动区、运动前区及前额叶背外侧皮质区等部位，最佳的刺激部位尚未达成统一。

本研究中所有入选的受试者均按计划顺利完成治疗，在整个rTMS干预过程中受试者耐受良好，除了1例诉有一过性轻微头皮麻痛外，几乎没有其他人体不适感，说明rTMS具备良好的安全性及耐受性。因此，本研究认为10 Hz高频rTMS刺激SMA可显著改善PD患者的UPDRSⅢ、PDSS、PDQ-39评分，改善运动症状及生命质量，减少睡眠异常，是PD患者可以选择的有效的物理方法。由于影响rTMS疗效的因素包括刺激频率、强度、部位、脉冲数、基础药物、患者自身因素等，且本研究病例数较少，也没有将各运动分型进行关联比较，因此，未来的研究应探讨如何设置rTMS的参数，如何管控受试者基线的一致性，如何进行更大样本、更大规模的研究，如何更科学细致地设计研究方案，如何优化rTMS治疗方案，从而实现临床疗效最大化，充分发挥rTMS治疗PD的应用潜能，为更多的PD患者提供有效的帮助。