营口市妇产儿童医院 （辽宁 营口 115000）

内容提要：目的：探讨超声对特殊类型异位妊娠的诊断价值。方法：选取2018年3月～2020年3月本院收治的50例超声检查过的特殊类型异位妊娠患者进行回顾性分析，并经手术及术后病理证实。结果：经超声检查的50例特殊类型异位妊娠患者，漏误诊15例，诊断符合率为70%（35/50）。结论：超声检查对特殊类型异位妊娠诊断价值高，可提高检出率。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病急、危害大，严重时危及患者生命安全[1]。患者早期一般无明显症状，若诊断治疗不及时，则导致产妇大出血[2]。超声为无创检查，在异位妊娠的诊断中越来越重要[3]。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年3月～2020年3月营口市妇产儿童医院收治的50例超声检查过的特殊类型异位妊娠患者作回顾性分析，并经手术及病理证实。

1.2 方法

对患者实施经腹部及经阴道联合超声，采用GEVoluson E8超声诊断仪；探头频率为3.5MHz、6.5MHz。经腹部、阴道超声进行全方位多切面快速扫查。观察血流特征，需配合彩色多普勒超声检查。并结合临床症状及化验检查。

2.结果

50例特殊类型异位妊娠患者，经超声检查且均经手术及临床病理证实，漏误诊15例，诊断符合率为70%（35/50），见表1。

表1.50例特殊类型异位妊娠超声检查结果

3.讨论

3.1 宫角妊娠

超声显示在一侧宫角处可见妊娠囊，宫角妊娠妊娠囊周围可见完整肌层，并与子宫内膜相连。应观察2周左右，有时随子宫增大，妊娠囊可进入宫腔，成为正常妊娠，部分向输卵管方向发展，成为异位妊娠。2例误诊为正常宫内妊娠，1例误诊为输卵管间质部妊娠。由于解剖位置的特殊性，两者在临床上及诊断上通常较难鉴别[4]。

3.2 输卵管间质部妊娠

为少见异位妊娠类型，症状出现晚，风险大，易出现致命性腹腔大出血，在短时间内造成低血容量性休克症状，增加死亡风险[5]。超声见子宫增大，宫底一侧见与之相连的不均质中等回声包块，内见妊娠囊或见胎芽胎心，妊娠囊周围无子宫肌层包绕。3例误诊为宫角妊娠。宫角妊娠周围有完整肌层包绕，与子宫内膜延续，间质线有较高敏感度和特异度[6]。输卵管间质部妊娠难于宫角妊娠区分，输卵管间质部妊娠孕囊与子宫内膜不相连，子宫肌层不完整或消失，厚度薄于宫角妊娠，彩色多普勒显示孕囊周围高血流量灌注，宫角妊娠则少有丰富血流信号。间质妊娠因孕囊周围血管丰富，一旦破裂大出血，应立即手术，宫角妊娠不是异位妊娠，部分病例后期随访孕囊可逐渐向宫腔内生长转为宫内正常妊娠，需随诊观察。二者均有停经、腹痛史，伴不规则阴道流血，但两者临床处理方式及妊娠结局存在较大差异[7]。

3.3 宫内外同时妊娠

宫内外同时见妊娠囊多发生在试管生殖技术之后，对此情况应有所警惕。2例漏诊，超声仅提示宫内妊娠。超声医生没有对两侧附件区进行详细扫查，导致漏诊原因。

3.4 输卵管残端妊娠

输卵管残端妊娠有输卵管切除史，在切除侧紧贴宫角见混合性包块，超声提示输卵管残端妊娠，术后也证实输卵管残端妊娠，无误诊。为防止误诊，超声医生应详细询问病史。

3.5 宫颈妊娠

为妊娠囊着床于子宫颈管内，宫颈管内见回声杂乱区或胚囊，宫颈内口关闭，超声显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富，可见滋养层周围血流。1例误诊为瘢痕妊娠，与瘢痕妊娠鉴别时主要依据是否有剖宫产史，而且妊娠囊位于子宫下段剖宫产瘢痕处。当包块较大时，区分起来比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑瘢痕妊娠。1例误诊为宫内妊娠难免流产，与宫内妊娠难免流产脱落至宫颈区别，若胚胎存活则排除宫内妊娠流产可能。宫内妊娠难免流产，宫内妊娠囊向体外排出时停留于宫颈管处，可以在子宫宫颈管处见妊娠囊或包块。子宫颈内口张开，多是宫内妊娠难免流产。超声检查时要注意妊娠囊或混合回声包块在宫颈处有无高速低阻的滋养层血流。

3.6 剖宫产瘢痕妊娠

妊娠囊位于剖宫产瘢痕处，有时可见胎芽或胎心搏动；子宫前壁肌层连续性中断，无正常肌层和内膜，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，行人工流产时易导致子宫破裂，大出血，危及生命。超声可见子宫两端小，中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫峡部，内可见胚囊及杂乱回声结构，周围肌层回声菲薄，彩色多普勒显示肌层血流信号丰富，呈高速低阻血流频谱，并可见胎心搏动的血流信号。当超声检查无法明确，可行MRI检查。1例误诊为难免流产，超声可见变形的孕囊下移至子宫下段处，常与瘢痕妊娠无法鉴别。难免流产胚胎常死亡，妊娠囊内无胎心搏动，若孕囊未剥离，则可记录低阻力的滋养层血流。

3.7 残角子宫妊娠

子宫一侧上可见包块，内可见妊娠囊及胎芽胎心，妊娠囊外可见肌层包绕，与子宫内膜不相连，包块与子宫紧贴或有蒂相连，诊断时应排除双角子宫或双子宫，当妊娠囊增大时，子宫显示不清楚，超声检查易漏诊。残角子宫妊娠诊断2例，有单角子宫残角子宫畸形，未显示宫角侧向外延伸一混合性块，内见孕囊胚芽及胎心搏动，囊外有肌层包绕，与正常宫腔内膜不相连，术后证实为残角子宫妊娠。

3.8 卵巢妊娠

未破裂时超声可检出一侧卵巢增大，内见一小高回声环，卵巢周围无包块，破裂后形成杂乱不均质中等回声区，与输卵管妊娠破裂难以鉴别。卵巢黄体囊肿还需与输卵管妊娠相鉴别，二者回声极其相似，主要看包块与卵巢的位置关系，黄体在卵巢内部，输卵管妊娠包块与卵巢能分开。但要有盆腔粘连病史，有时包块与卵巢不可分开则诊断较困难。卵巢黄体血流速度在20cm/s以上，一般在40～50cm/s。高阻力，RI:0.45～0.6。异位妊娠频谱毛糙，血流速度在20cm/s。妊娠滋养细胞肿瘤，低阻力，RI:0.4～0.45。还可结合血HCG检查。2例误诊为输卵管妊娠，1例误诊为卵巢黄体。

3.9 腹腔妊娠

早期较难诊断，妊娠囊可以着床在腹腔任何位置，较大孕周的腹腔妊娠可见胎儿与母体腹部贴近，胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声。子宫不在正常位置，常偏于一侧宫腔见增厚的内膜回声，在宫外可见胎儿影像。1例漏诊，盆腔左侧混合性包块，超声没能明确提示妊娠部位，术后证实为腹腔妊娠，累及盆腹膜及肠管表面，腹腔妊娠是最少见的异位妊娠，其声像图显示妊娠囊样包块与子宫及附件均不相连，腹腔内见胎儿结构、液性无回声区及胎盘结构等[8]。

目前，随彩色多普勒超声成像技术的不断发展，对特殊类型异位妊娠的诊断，经腹部超声与经阴道超声已成为妇产科最常用检查途径[9]。