1 厦门医学院附属第二医院神经内科 （福建 厦门 361021）

2 中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院消化内科 （福建 漳州 363000）

内容提要：目的：探讨替罗非班联合脑动脉支架取栓术在急性脑梗死应用的临床疗效及安全性。方法：回顾性收集本院2018年3月～2020年5月因急性脑梗死介入取栓治疗的49例患者。其中治疗组（支架取栓联合替罗非班）33例，对照组（单纯支架取栓）16例。对比两组治疗后血管再通情况、mRS评分、NIHSS评分，比较两组出血并发症、死亡率。结果：随访3个月治疗组预后明显优于观察组；两组出血并发症、死亡率差别无统计学意义。结论：对比单纯支架取栓术，替罗非班联合支架取栓治疗急性大血管闭塞性脑梗死，具有较好的临床疗效和安全性。

脑卒中具有高发病率、高致残率及高致死率的特点[1,2]，而急性缺血性脑卒中占所有脑卒中患者的80%，是临床常见的脑卒中类型[3]。早期溶栓治疗，能够改善脑卒中的症状和预后。但是，目前溶栓时间窗窄仅为发病后4.5h，而且再通率低、出血风险高。脑血管支架取栓术将血管开通时间窗延长至发病后6～24h，且其血管再通率较高，其中Solitaire支架取栓系统能使血管再通率达到80%[4]。但机械取栓治疗时，有血管再闭塞可能，其中一个主要原因为血小板活化导致血栓形成。替罗非班是一种非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能在血小板聚集最后通道发挥抑制作用。近年来，替罗非班应用于缺血性脑卒中行支架取栓术及溶栓后症状波动的患者，但其安全性及有效性及适用范围仍有待进一步研究。本研究旨在分析急性大血管闭塞脑梗死替罗非班联合支架取栓治疗的临床疗效和安全性，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2018年3月～2020年5月本院收治的行支架取栓术的49例急性脑梗死患者的临床资料，包含年龄、性别、危险因素、影像学资料、治疗方法、NIHSS评分、mRS评分、并发症、ASPECTS评分等。按照是否应用替罗非班分为治疗组（支架取栓联合替罗非班33例）和对照组（单纯支架取栓，16例），男28例，女21例；平均年龄（67.24±12.23）岁。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合我国1996年版《各类脑血管疾病诊断要点》中急性缺血性脑血管病诊断标准[5]；②入院时美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评分≥6分；③发病6h内，＞6h者符合DAWN或者DEFUSE3研究；④发病前MRS＜2分；⑤ASPECTS评分≥6分；⑥年龄18～80岁。

1.2.2 排除标准：①发病前6个月内颅内出血或其他脏器活动性出血，或出血倾向患者；②血小板计数＜100×109/L；③属于替罗非班过敏者；④心肺肝肾等其他脏器功能障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 静脉溶栓治疗。参考2014中国急性缺血性脑卒中相关诊治指南[6]。使用rt-PA（商品名：爱通立，德国勃林格殷格翰公司）静脉溶栓，按0.9mg/kg，最大剂量90mg，其中10%在1min内静脉推注，其余量持续静脉滴注1h。

1.3.2 介入方法。患者平卧，常规消毒铺巾，以右美托咪定镇静麻醉，2%利多卡因穿刺部位局麻，先行脑动脉造影，确认闭塞血管后，进一步行支架取栓术。将Rebar微导管放置于闭塞血管远端、中间导管放置于闭塞血管近端，退出神经导丝，将solitaireAB支架（美敦力公司）放置于闭塞段，退出微导管释放支架，支架停留5min后回撤，并配合中间导管抽吸进行取栓，取栓后评估血流及闭塞血管情况，血流TICI 2b级～3级提示血管再通成功。血管存在狭窄则予替罗非班防止血管再闭塞。取栓次数不超过3次，若取栓3次血管仍未再通则终止手术。行DynaCT评估是否出现脑出血。对照组的方法为单纯支架取栓术，治疗组采用的方法为静脉使用替罗非班0.4μg/(kg ·min)0.5h，之后0.1μg/(kg ·min)维持24～48h。

1.3.3 其他治疗。根据脑梗死病因选择抗血小板聚集或是抗凝治疗。此外，2组均给予尼莫地平预防血管痉挛、改善侧枝循环、保护脑神经等处理。

1.4 观察指标

（1)血管再通情况：术后立即造影，根据TICI血管灌注分级评分系统，评价术后血管再通情况。TICI评分根据患者血流灌注情况分为0、1、2a、2b、3五个等级。2b、3提示血管再通。（2）术后并发症及死亡情况：统计两组患者术后出血以及死亡的病例数。（3）神经功能恢复情况：评估术后24h、术后7d、出院前NIHSS评分，出院前、术后3个月采用改良的Rankin评分（mRS评分）评估患者的远期神经功能恢复情况，mRS评分0、1、2分为预后良好，mRS评分3、4、5、6分为预后不良。对比两组NIHSS评分、mRS评分、出血并发症是否具有差异性。

1.5 统计学分析

2.结果

2.1 两组基线资料对比

对比两组性别、年龄、危险因素（高血压病、糖尿病、房颤）、脑梗死病因、责任血管、溶栓人数、术前NIHSS、mRS、ASPECTS评分，两组治疗前基线资料差别无统计学意义，见表1。

表1.两组基线资料对比

2.2 两组血管再通情况、术后NIHSS评分对比

术后24h及7d治疗组NIHSS评分低于对照组，P＞0.05；两组血管再通情况对比P＞0.05，无统计学意义，见表2。

表2.两组NIHSS评分及血管再通情况对比

2.3 两组mRS评分对比（发病前mRS均＜2分）

术后3个月时mRS治疗组明显优于观察组，P＜0.05。两组出血和死亡人数比较，P＞0.05，无统计学意义，见表3。

表3.两组mRS评分、出血、死亡人数对比

3.讨论

脑卒中具有高致残率和高死亡率，严重影响我国及全球人类的健康，治疗和预防脑卒中具有重大意义。而缺血性脑卒中是脑卒中的主要疾病，脑细胞在缺血5min内即出现不可逆性损伤。早期开通脑血管，拯救缺血半暗带，是缺血性脑卒中的首先方案。静脉溶栓能开通部分患者闭塞的脑血管。但溶栓时间窗窄，我国溶栓率较低，仅有1.6%。而血栓性质不同、形成部位不同、颅内药物浓度低等，现有静脉溶栓再通率才30%[7]。因此仍有大部分急性缺血性脑卒中患者闭塞血管无法开通。

血管内介入治疗早期用于冠心病的治疗，自20世纪80年代起，有部分学者开始用于急性缺血性脑卒中，但未得到推广。至2015年后，6项关于机械取栓治疗的临床随机对照试验结果均证实，对于发病6h内的前循环急性大血管闭塞缺血性脑卒中患者，静脉溶栓联合机械取栓组的即刻血管再通率、术后90d预后良好率均优于单纯静脉溶栓组[8]。近来DOWN研究和Defuse研究经过筛选合适病例，将血管内治疗时间窗延长至6～16h以及6～24h，进一步推动支架取栓的发展。但动脉取栓术存在血管内皮损伤、血小板活化、局部血栓等情况，最终导致血栓不断形成血管再闭塞[9]。使用抗血小板聚集药物，可抑制血栓的形成，然而传统口服抗血小板药物（氢氯吡格雷和阿司匹林等）起效缓慢，抑制血小板聚集的作用途径单一，而且不完全，无法在血管开通后快速有效的阻止血栓的形成和生长。因此，寻找新的血小板抑制药物，替代阿司匹林肠溶片和氢氯吡格雷势在必行。

替罗非班是一种非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，选择性抑制血小板聚集的最后通路，进而阻断各种因素通过多种途径诱导的血栓形成过程。具有可逆性，并且该药经静脉给药，易调控，起效快、血浆半衰期短（约2h），停药4h血小板功能即可恢复，具有较好的疗效和安全性。有研究结果也表明，在延长的治疗时间窗内应用替罗非班，患者也可获益，且颅内出血及sICH 发生率并未增加[10]，对于超溶栓时间窗的患者，选择替罗非班治疗，能够安全有效地抑制血小板聚集，防止血栓进展。Luo等人研究表明，替罗非班可提高 AIS 患者的血管再通率[11]。但有一些研究表明，替罗非班对近期血管再通没有明显影响[12,13]。本研究显示，替罗非班未改善患者的血管再通情况。分析可能原因为：本研究的治疗组主要是颅内大血管闭塞患者，而对照组则以心源性栓塞为主，心源性栓塞取栓后较不易形成局部血栓和血管内皮损失，血管再闭塞风险相对较小。本研究在术后24h及7d NIHSS评分显示，治疗组优于观察组。术后随访3月，治疗组mRS明显优于对照组，结果显示动脉支架取栓联合使用替罗非班显著改善了患者90d良好预后，这也是同既往文献较为吻合[14]。治疗组出血并发症及死亡率较对照组无增加，提示替罗非班无增加支架取栓的出血及死亡风险，具有较好的安全性。

综上所述，替罗非班联合动脉支架取栓术在急性大血管闭塞性脑血管病的治疗中是有效并且安全的。