头皮恶性肿瘤术后大面积头皮缺损修复手术护理配合的探讨

2021-01-16吴丽珍展望高飞陈运完陈燕曼

中国美容医学 2021年12期

关键词：护理配合恶性肿瘤头皮

吴丽珍　展望　高飞　陈运完　陈燕曼

[关键词]头皮;恶性肿瘤;带蒂皮瓣;缺损修复;护理配合

[中图分类号]R473.6 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2021）12-0163-03

Discussion on Nursing Cooperation in the Repairing Operation with Large Area Scalp Defection after Malignant Tumor

WU Li-zhen1，ZHAN Wang2，GAO Fei2，CHEN Yun-wan1，CHEN Yan-man1

[1.Operating Room;2.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Hainan Provincial People’s Hospital（Hainan Hospital Affiliated to Hainan Medical Colleage），Haikou 570311，Hainan，China]

Abstract： Objective To explore the surgical nursing cooperation in the operation with large area scalp defection after malignant tumor excision. Methods Summarizing the surgical nursing techniques of 12 cases of scalp malignant tumor excision in the author's hospital for the defect of the scalp while carrying out the repair of the lower oblique muscle with the skin flap. In order to ensure the success of surgical flaps， surgical nurses before surgery to strengthen the patient's education and psychological care， surgery to do a good job of hypothermia prevention and positional pressure sores care， strict implementation of tumor-free technology， after surgery strictly do a good job of shift， regular visits to patients. Results The operation was completed successfully， the flap survived completely， and no nursing adverse events occurred. Conclusion The key to the success of this kind operation is the perfect preoperative cooperation plan，close attention to the progress of the operation， strictly implement on the aseptic and the no-tumor technique.

Key words： scalp; malignant tumor; pedicle skin flap; defect repair; nursing cooperation

頭皮恶性肿瘤较常见的是基底细胞癌和鳞状细胞癌，手术切除是治疗首选方案[1]，由于此类肿瘤好发于成人，而成人头皮组织致密性大、松弛性较差，肿瘤较大者扩大切除后直接缝合的机率不大，常造成头皮缺损甚至颅骨外露的现象[2]。以往此类缺损的修复常采用轴型皮瓣转移的方法，但是此方法难以一期修复大面积头皮缺损，增加了临床工作难度。周梦娇[3]等研究指出，下斜方肌带蒂皮瓣较长、供给的组织量大、血供丰富，可以修复头颈侧颅底较大缺损。然而，正因为此处皮瓣血运丰富，而病变部位范围又较大，因此会加大手术难度，和手术时间。如果术中保温、体位摆置不当等均可造成术中压疮及低体温发生，因此，高质量护理配合也是提高手术成功的关键。现有12例在头皮恶性肿瘤术后大面积头皮缺损手术中采取严格的护理配合的案例均取得了良好效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：2018年9月-2020年2月在笔者医院应用下斜方肌肌皮瓣修复头皮恶性肿瘤术后大面头皮缺损手术共12例作为研究对象;女4例，男8例;年龄34～63岁，平均（45.7±4.12）岁;病变部位：额部2例，颞部6例，顶部4例;病灶侵犯颅骨5例，硬脑膜受损2例，病变合并慢性感染5例;肿瘤最大为13cm×15cm，病理结果回报均为头皮鳞状细胞癌，所有患者均自愿参与并签署知情同意书，本研究严格遵守赫尔辛基宣言。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 护理方法

1.2.1 术前访视：护士通过术前访视与患者沟通，充分了解病人及家属心理和生理特点以及家庭生活背景。有研究表明[4]，家属的言行举止对患者的情绪会产生很大影响，家庭成员的鼓励能给患者带来战胜疾病的信心。因此，护士术前应与患者及家属进行护患沟通，建立良好的护患关系。向患者及家属介绍手术室环境及仪器设备，告知手术目的、讲解主要操作步骤及术中仪器设备发出的声音，告知患者在手术整个过程中护士会全程陪伴并讲述以往成功手术案例，尽可能地放松患者心情，增加患者及家属对手术治疗的信心，让患者对手术有个初步的了解，减轻患者对手术的恐惧及术后个人形象的担忧，以良好的状态来面对手术。

1.2.2 器械用物的准备：①器械布类准备：颅脑包、颅脑电钻、双极、颅脑显微器械;整形器械包、手术衣、脑室腹腔分流布包、中单包、大治疗巾包等;②一次性用物：颅脑套针，纱布垫，22#、11#手术刀片，0-0、1-0、4-0丝线，洁净袋，手术薄膜，标记笔，棉片，负压引流装置等;

1.2.3 术中配合：手术护士提前30min洗手并上台整理器械用物，将颅脑器械与整形外科器械分开放置。麻醉后，根据头皮缺损大小及外形，整形外科医生用多普勒超声于肩胛上角外上方进行检测，了解颈横动脉及其浅降支血管走向并做标记，依据缺损大小于背部设计皮瓣并标记。器械护士备齐手术用物，提前30min洗手上台整理无菌物品，与巡回护士清点手术物品，将手术物品、颅脑器械有序地摆放在无菌台上，将肿瘤区器械与皮瓣供皮区器械分开器械车放置。首先由神经外科手术组医生负责切除肿瘤，沿病灶边缘扩大1～2cm做切口，尽可能彻底切除已受侵的深部组织。术中根据快速冰冻切片结果，确保肿瘤切缘及基底切除干净。更换一切污染及疑似被肿瘤污染的手术用物后整形外科医生根据皮瓣设计线由远端向近端切开皮瓣边缘，沿筋膜层游离皮瓣，岛状皮瓣从斜方肌深面逐渐向上翻起，确保背阔肌和菱形肌不被损伤[5]，分离肌皮瓣时可边切边缝合皮肤、筋膜及肌肉组织，防止皮下组织滑落而影响皮瓣的血供。为确保皮瓣蒂部延长，必要时可将斜方肌部分横行肌纤维切断。以肩胛上角外上方1.5cm处为旋转轴心点，将岛状肌皮瓣转移到头部缺损头皮覆盖颅骨外露[6]。如供皮肌皮瓣转移宽度不超过12cm时供区可原位缝合，超过则需游离植皮，本组4例患者供瓣区需游离植皮，皮瓣缝合后观察血液循环是否良好，放置引流管，器械护士与巡回护士共同清点物品无误后，逐层关闭切口。

1.2.4 术后护理：术后理顺各管道，与手术团队平稳过床，检查受压部位皮肤情况，由于患者肩部伤口包扎后平卧平车时腰臀部会悬空，适当给予合适软枕垫高。头颈部选择合适头圈及颈肩垫，保持体位舒适性的同时避免蒂部和皮瓣过度受压。复苏期间继续使用加温毯保暖，麻醉清醒后送回病房，并与病区护士做好交接。术后1～3d内到病房回访患者，了解术后恢复、伤口愈合、皮瓣成活、负压引流的情况及患者心理等，给予相关指导。

2 结果

本组12例患者平均手术时间为（6.50±1.32）h，所有手术患者无术中低体温及压疮等相关并发症发生，引流管通畅，术后康复出院，形态良好，患者满意。

3 讨论

3.1 术前：由于手术特殊性，需要医务人员协作完成，实行医护一体化术前讨论[7]，术前一天器械护士和巡回护士参与术前讨论，熟悉手术计划、入路方式，更好的准备器械和物品，确保手术配合顺利，缩短患者手术时间，提升手术室护理质量。

3.2 建立静脉通道：患者入室后关注患者需求，取舒适体位后在上肢建立有效的循环通道，并协助麻醉医生进行深静脉穿刺。本组患者均采用双条静脉通道，一条为外周静脉通道，另一条为深静脉通道，保证紧急情况下快速补充血容量。由于头皮血运比较丰富，创面较大，手术失血多，该肿瘤为恶性肿瘤未能进行自体血液回输。因此，建立有效的循环通道，确保患者生命体征平稳尤为重要。

3.3 术中保温：2020版手术室护理实践指南指出，术中低体温的预防是手术患者安全管理中的一项重要措施[8]，术中低体温不仅会增加患者出血和手术切口感染发生，降低药物代谢，导致麻醉恢复期延迟，而且会增加患者痛苦，延长出院时间，增加患者及家庭经济负担等[9]。朱佳等[10]指出了术中低体温发生的重要因素有：麻醉类型、手术时间、麻醉时间、术中输液量、术中输血、手术室温度等。因此，需要做好术中保温措施，具体措施及优点如下：①术前良好的人文关怀可以解除患者因精神因素引起的寒颤;②环境温度：术前30min适当调节室温至25℃左右，术野消毒时尽量减少皮肤的暴露，非手术区域给予棉被保暖，同时采用保温毯对患者进行保温;③使用液体加温仪对于消毒液、输注液体及冲洗液体均预加温至38℃后输注[11]，减少血管痉挛和低体温的发生。

3.4 手术体位管理：安全有效的手術体位是手术成功的重要环节。术前手术护士使用《Waterlow压力性损伤风险评估量表》对患者进行风险评估，评分为为高度危险以上者需采取积极防护措施。本组手术患者皮瓣区为下斜方肌，术中需采取侧卧位，侧卧位属于被迫体位，身体的负重点和支点发生变化，支撑点皮肤长期受压，加之受麻醉、疾病及手术时间的影响，压疮的发生率较高[12]。且此类患者涉及肿瘤根治性切除并行一期修复，手术时间较长，长时间受压可出现局部组织的缺血、缺氧和坏死等。因此，为了防止压疮发生，充分做好术前受压部位皮肤的评估，在患者入室前理平手术床单，避免皱褶，根据患者体型选择合适体位垫，于受压部位使用赛肤润喷洒并按摩促进吸收[13]，术中通过调节手术床角度缓解局部受压，同时关注术中患者体温，避免患者因低体温引发的循环障碍导致压疮发生，术后患者回到病区与病区护士做好受压部位皮肤交接，并做好防压疮措施。

3.5 无瘤技术：该手术涉及多个创面，血管神经丰富、手术时间长、参加人员多、手术精细，手术人员应严格监督手术人员无菌操作及无瘤技术，严格区分无瘤区和有瘤区，两个区域物品分开放置;切除肿瘤后使用43℃蒸馏水浸泡冲洗，去除残留肿瘤细胞;冲洗瘤腔干净后更换无菌手套、手术器械及加铺无菌布单;重复使用的器械需使用无菌纯化水浸泡3～5min，以有效减少器械上存在的肿瘤细胞[14];取皮瓣时不再使用接触过肿瘤的器械，避免污染及肿瘤种植。

综上所述，该类手术复杂、时间长、手术创面大，同时对皮瓣保护要求高。因此，对手术室护理提出了更高的要求，要求做好全程优质护理服务，充分做好心理护理及人文关怀，术中密切关注手术进展，主动配合，避免手术患者低体温及压疮发生，督促无瘤技术，术后做好严格交接班，确保手术患者的安全。

[参考文献]

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[3]周梦娇，陈晓红，寇秀娟，等.一种新的制作方法：下位斜方肌岛状肌皮瓣设计修复侧颅底放疗后手术缺损[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2020，55（4）：410-412.

[4]陈园园，王国蓉，卢秀英，等.3例颅内外沟通性肿瘤切除及头皮修复的围手术期护理[J].中华护理杂志，2017，52（6）：720-723.

[5]马海，李杨，周文奇，等.超长带蒂下斜方肌肌皮瓣修复巨大头皮缺损伴耳轮缺损并颅骨外露一例[J].中华整形外科杂志，2016，32（2）：153-154.

[6]朱飞，宁金龙，李小静，等.下斜方肌肌皮瓣修复颅颌面部巨大缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志，2005，28（4）：299-301

[7]林伟珊，刘燕君，钟晓娜，等.医护一体化护理模式在术中唤醒下脑功能区肿瘤切除术患者中的应用[J].护理实践与研究，2020，17（20）：72-74.

[8]郭莉.手术室护理实践指南[M].2020版.北京：人民卫生出版社，2019：115-118.

[9]张璐，曾莉.围手术期非计划性低体温风险评估的研究进展[J].中国实用护理杂志，2020，36（2）：153-157.

[10]朱佳，张琼.手术室术中患者低体温因素分析与复合保温措施效果观察[J].护理实践與研究，2020，17（1）：122-124.