尹敏敏 张梓琴 刘叙一 葛胜男 黄昭鸣 王勇丽 周励

言语障碍是脑卒中患者的主要并发症，其发病率仅次于偏瘫[1]。脑卒中患者言语障碍的发生率为30%～40%，其中15%的脑卒中患者长期存在言语障碍，严重影响了患者的日常交流[2]。基频微扰(jitter)指基音频率的变化率，主要反映嗓音粗糙声的程度，其次是嘶哑声程度；振幅微扰(shimmer)是指声波振幅的变化率，主要反映嗓音嘶哑声程度[3]；脑卒中患者并发言语障碍中最为多见的是痉挛性发声障碍，约占87.8%[4]，其发生原因主要是由于喉部肌肉痉挛使声带过度紧绷内收。因此，脑卒中后痉挛性发声障碍患者的jitter和shimmer可能会出现异常。针对脑卒中患者的音质问题，常使用嗓音疾病的行为学治疗(behavioral treatment)改善患者音质，起到辅助治疗的作用[5]。本研究旨在通过对脑卒中后痉挛性发声障碍患者进行嗓音训练，观察训练前后jitter和shimmer的变化，评估其改善脑卒中后痉挛性发声障碍患者音质的效果。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 患者组为2017年11月到2018年9月，在上海长海医院耳鼻咽喉-头颈外科就医的脑卒中后痉挛性发声障碍患者47例，其中男23例，女24例，年龄40～65岁，平均56.28±6.10岁。入组标准如下：①根据中华医学会神经科分会《各类脑血管疾病诊断要点》确诊为脑卒中，首次发病；②结合病史、嗓音特点、喉镜检查、肌电图检查等诊断为痉挛性发声障碍；③患者神志清楚、全身状况稳定，可以自愿进行嗓音评估；④没有合并其他疾病；⑤无意识、精神和认知功能等障碍。

正常对照组为与患者组年龄相匹配的正常成人72例，男女各36例，年龄40～65岁，平均54.42±5.69岁。入组标准如下：①无言语和嗓音障碍；②无精神疾病和语言认知障碍；③不吸烟；④自愿进行嗓音评估。两组年龄无统计学差异。

1.2嗓音训练方案 训练分三个疗程进行，周一至周五为一个疗程，每天训练2次，共训练3周。每次训练30分钟,每次训练前都要加以发声肌群的放松训练[6]。第一个疗程主要采用音调梯度法，先提高大多数患者存在的音调过低的问题[7]；待患者的音调升到正常范围后，再进行第二个疗程的训练，以吟唱法为主，让患者体会声带振动的规律性；第三个疗程对患者进行清浊音感知与训练，以增强患者控制声带振动的能力，同时借助言语障碍测量仪和言语障碍矫治仪进行视听反馈训练。

第一个疗程音调梯度法：该疗程放松训练以放松喉部肌群为主要目的，采用 “打嘟法”放松声带：保持上身稳定，自然闭合双唇，深吸气，气流由肺部发出；呼气时，双唇振动并带动声带振动向正前方发“嘟---”音，重复10次，注意发“嘟---”音时是平调，并且要连贯持续。在声带放松状态下，再通过“音调梯度法”，对患者进行提高音调的训练，阶梯式音调提高的训练帮助患者增加言语时音调控制的能力，进而改善喉部肌肉痉挛的状况。利用图片，如图1a，用升调来哼音调，但在某个音调处停顿；在停顿的音调处，使用对应音调从1数到5，要求数数时音调尽可能稳定在同一音调上；再将数字过渡到韵母、音节，最后到句子。本研究采用言语障碍测量仪进行提高音调的视听反馈训练，如图1b所示，红线为基频线；让治疗师进行提高音调的示范，患者模仿治疗师，通过视觉提示的方法，控制发音将声调提高至正常。

图1 提高音调的训练

第二个疗程吟唱法：该疗程中放松喉部肌群后让患者使用“哈欠-叹息法”放松咽部肌群，发声时先张口呼出一点气流，由气流于两侧声带之间流动以带动声带的振动，配合使用“吟唱法”使音调响度变化较小，声带振动舒适规律，从而改善音质挤压的现象。“哈欠—叹息法”需要教授患者使用夸张的动作来实现哈欠和叹息动作，夸张强调时间上的持久与大的动作幅度，这样才可以使声道被动的充分打开，进而放松咽部肌肉，然后在夸张叹息时发音并体会放松的感觉，为形成自然舒适的嗓音奠定基础；再使用“吟唱法”引导患者利用类似唱歌的形式，流畅连贯地说话，此时要求使用变化较小的音调和响度，保持声带振动舒适规律，从而达到改善音质的目的。在患者掌握了吟唱式发音方法以后，要求患者采用自然音和吟唱音交替的说话方式，体会自然音与吟唱音之间的差别，建立舒适的起音方式(从单音节词、双音节词到句子)，如：以/h/起音，“哈尔-叹息-/h-海豚/”过渡到吟唱“海豚”。

第三个疗程清浊音训练：该疗程中的放松训练是通过“气息式发音法”放松患者的声带和咽缩肌，通过采用气息式的发音引导患者建立正常的起音方式。一般可以先以气息式的/h/音来诱导柔和起音方式，然后试着不发/h/音，直接发词，如：/h/-“衣”过渡到直接发“衣”音；最后，需要提高患者自我控制声带振动与否的能力。清浊音训练则通过帮助患者提高对清浊音的辨别能力，进而提高其言语时声带的控制能力。方法在于控制声带振动与否，发浊音/z/时声带是振动的，而清音/s/声带不振动。通过清浊音的训练，言语矫治师可以帮助患者提高对清浊音的辨别能力，从而增强对声带的控制能力。进行清浊音训练时同样可以借助视听反馈的方式，帮助患者直接从计算机屏幕上了解什么是清音，什么是浊音，如图2中，从鞋的颜色判断是清音还是浊音，红色的鞋说明是浊音，绿色的鞋就说明是清音。

图2 鞋屋游戏(采用视听反馈游戏进行清浊音训练)图示

1.3jitter和shimmer测试方法 患者组患者嗓音训练前后进行jitter和shimmer测试，正常对照组测试一次。测试方法：lAOI型前置低通滤波放大器，滤波20 kHz，增益25 dB，录音软件的采样频率为44 100 Hz。录音时麦克风倾斜为45°角，口距话筒10 cm左右，要求受试者坐姿端正，以习惯、舒适的声音稳定地发/æ/音；选择患者发音的平稳段进行分析得到jitter与shimmer值。

1.4统计学方法 采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用非参数卡方检验，计量资料先进行正态分布检验，服从正态分布。患者组与对照组比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前后患者组及正常对照组jitter值与shimmer值见表1，可见，治疗前患者组的jitter值极显著高于正常对照组(f=44.16,P<0.001)，shimmer组显著高于正常对照组(f=4.22,P<0.05)。患者组治疗后jitter(t=1.23,P<0.001)和shimmer(t=16.94,P<0.01)明显降低，即嗓音音质明显改善，但与对照组相比，仍存在极显著差异(t=3.483,P<0.001；t=7.124,P<0.001)。

表1 患者组治疗前后及对照组的jitter和shimmer值

3 讨论

脑卒中后痉挛性发声障碍产生原因大多是由于双侧上部运动神经元受损，进而导致受累的肌肉出现痉挛、肌张力高和麻痹等。喉镜检查见患者发声时声带振动时双侧声带常过度闭合，听感知有挤压感，音调较低，音质听起来会粗糙、嘶哑[8，9]。本研究依据患者的神经生理病变，进行三个疗程的嗓音训练，首先对控制发声器官的肌肉进行放松训练,提高音调，然后让其适应声带振动的规律性，最后使患者能够控制声带振动。

在训练方法的选择上，第一个疗程首先采用打嘟法来放松声带。打嘟时可以让患者体会发声过程中声带的舒缓及放松，有效增强声带振动时的粘膜波和振动幅度，进而达到放松整个发声器官[10]；待声带放松后，再提高患者的音调。空气动力学研究[6]发现痉挛性发声障碍患者在发声时喉头有高阻抗的现象，声门下压增加，气流量减少，声带振动的次数也相应减少，因此，低音调是痉挛性发声障碍患者常见的现象。通过“音调梯度法”对此类患者进行提高音调的训练，可帮助患者增加言语时的音调控制能力，进而改善喉部肌肉痉挛的状况。在第二个疗程中，痉挛性发声障碍患者喉部肌张力过高，会造成硬起音，频繁地以此种方式发音会进一步恶化音质，此时应多练习以软起音方式发声。在第三疗程中采用气息式发音引导患者建立正常的起音方式。最后使用清浊音训练，提高患者对清浊音的辨别能力，进而提高其言语时声带的控制能力。当气流通过声门时,如果声道中某处面积很小，气流高速冲过此处时产生湍流，当气流速度与横截面积之比大于某个临界值便产生摩擦音，即清音。发清音时声带不振动，因此清音没有周期性。语音学中，将发音时声带振动的音称为浊音，声带不振动的音称为清音[11，12]。通过清浊音辨别能力的训练，可以帮助患者提高控制声带能力。黄昭鸣[13]曾提出过去言语治疗主要依赖患者模仿治疗师发出的理想的声音，患者不断地感知正确的发音模式直至最后形成正确的发音习惯，这种方法有效但见效慢。考虑声学分析反馈的方法，在视觉和听觉上由反馈去监控说话的基频变化，这种言语治疗和视听反馈相结合再加上不断重复，易于使患者逐渐调整神经肌肉的协调运动，从而达到良好的控制声带的能力。

本研究脑卒中后痉挛性发声障碍患者的jitter和shimmer显著高于正常对照组，说明脑卒中后痉挛型发声障碍患者存在粗糙声和嘶哑声；通过嗓音训练3周后患者的jitter和shimmer值显著降低，说明其音质显著改善，证明本研究中所采用的嗓音训练法可以改善脑卒中后痉挛性发声障碍患者的音质。