盛宇 马秀岚

耳鸣是指无外界声源或电刺激时所感知的声音，大多数为主观性耳鸣，即耳鸣仅能被患者自身感知到。中国大约有1.3亿耳鸣患者[1]，成人耳鸣的发病率约为10%～15%[2]。长期耳鸣会影响患者人际交往、工作生活等各个方面，患者容易产生焦虑、抑郁等不良情绪，严重者可能发展为精神心理疾病。因此，当耳鸣对患者生活造成困扰时，应及早进行治疗以免形成恶性循环。目前常用的耳鸣治疗方法有助听器选配、掩蔽疗法(TM)、习服疗法(TRT)、认知行为疗法、药物治疗、膳食补充、经颅磁刺激法等，但是迄今为止没有任何一种治疗方法被证实对所有慢性耳鸣患者均有效，所以慢性主观性耳鸣的治疗是耳鼻喉科医生研究的热点问题。掩蔽疗法是目前常用的治疗方式，而近年来耳鸣患者的心理问题越来越受到临床医生的重视，习服疗法也被越来越多的人接受。本研究通过对纳入的习服疗法与掩蔽疗法治疗慢性耳鸣相关的国内外文献进行Meta分析，比较习服疗法和掩蔽疗法对慢性耳鸣的疗效，为耳鸣的临床治疗提供客观的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1文献检索方法 运用主题或题名=“耳鸣” AND“习服疗法”；主题或题名=“耳鸣” AND“声治疗”；主题或题名=“耳鸣” AND“掩蔽”作为检索词，分别在万方数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM) 、维普数据库(VIP)等中文数据库检索相关文献。运用检索式： Tinnitus Retraining therapy(all fields) AND(sound therapy OR acoustic therapy OR masking OR tinnitus masking)(all fields)分别在PubMed、Web of science和Cochrane library等在外文数据库进行检索，检索时间自建库到2020年2月。

1.2文献纳入及排除标准 纳入标准：①研究对象为主观性耳鸣且耳鸣持续时间≥3个月的患者；②文章采用随机对照试验或队列研究方式；③实验组采用习服疗法，对照组采用掩蔽疗法。排除标准：①研究设计有明显缺陷，或者非RCT、队列研究者；②数据缺失且无法从原作者处获取的文章；③重复发表的论文；④综述、会议摘要、病例报道等无法获得详细信息的文章；⑤干预措施不符合纳入标准的文章。

1.3文献资料提取和质量评价 由两名耳鼻咽喉科研究人员严格按照上述纳入及排除标准对文献进行筛选并提取相关信息：作者姓名、发表时间、治疗组和对照组的纳入人数、男女比例、病程、年龄、治疗时间、随访时间、干预手段、结局指标等。并由两位专业研究人员商讨完成文献数据收集分析及质量评价工作，如遇分歧，则请第三名研究人员协助讨论解决。

采用Jadad量表对最终纳入的文献进行质量评估，内容包括：①随机序列的产生；②随机化隐藏；③盲法；④撤出与退出。最终得分1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

1.4统计学方法 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。先对数据进行异质性检验，若P≥0.1且I2≤50%可认为不存在统计学异质性，选择固定效应模型进行合并分析；若P<0.1且I2>50%可认为存在统计学异质性，选择随机效应模型进行合并分析。异质性较为明显时，可采取亚组分析或敏感性分析探讨异质性的原因及来源。连续数据采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)作为统计效应量，二分类数据采用优势比(odds ratio，OR)为统计效应量。各效应量均计算95%CI，当P<0.05时认为差异有统计学意义。采用漏斗图直观说明各文章之间有无发表偏倚，并采用逐篇排除文献法进行敏感性分析，即逐篇排除所纳入的文献，对剩余文献进行合并分析，如果结果无实质性变化，则证明结果较为稳健。

2 结果

2.1文献筛选流程及结果 在中外文数据库中共检索相关文献1 939篇，使用Endnote去除重复文献后余1 287篇。通过阅读文章题目及摘要排除文献1 240篇，其中包括：①不相关文献或非RCT实验(n=1 010)；②干预措施不符合纳入标准(n=68)；③综述、会议摘要或病例报道类文献(n=162)。通过阅读全文去除数据不完善的文献28篇，最终纳入19篇文献，共计2 103例患者，其中习服疗法组1 164例，掩蔽疗法组939例。

2.2纳入文献基本特征 所有纳入文献均包含患者地域、年龄、性别等基线资料，且试验组和对照组患者在年龄、性别、病程等方面无显著性差异(P>0.05)。本研究中试验组均接受习服疗法治疗，对照组均为掩蔽疗法治疗，以便最大限度排除其他混杂因素的影响。纳入文献的基本资料如表1。

表1 纳入文献年份、地区、样本量、干预措施、治疗时间及结局

2.3纳入文献的质量评价结果 采用Jadad量表对纳入文献进行质量评估，所有文献得分均在4～7分之间，属于高质量文献。

2.4Meta分析结果 最终纳入耳鸣残疾量表(THI)评分、耳鸣烦躁度变化、耳鸣各项指标、总有效率四项指标进行分析。

2.4.1THI评分的分析 纳入文献中有15篇文献[3～5,7～13,16～18,20,21]采用THI评分判定治疗效果，按照治疗时间分为三个亚组：治疗1个月组、治疗6个月组和治疗12个月组。Meta分析结果显示：治疗1个月组P<0.1，I2=49%；治疗6个月组P<0.1，I2=83%；治疗12个月组P<0.1，I2=61%。采用随机效应模型进行分析，结果显示：治疗1个月组WMD=-2.44，95%CI[-3.83，-1.05]；治疗6个月组WMD=-6.12，95%CI[-7.41，-4.82]；治疗12个月组WMD=-6.90，95%CI[-8.24，-5.56]；三组差异均有统计学意义(P<0.05)，说明患者经1、6、12个月的习服治疗后THI评分均比掩蔽治疗降低更明显(图1)。

2.4.2耳鸣烦躁度变化的分析 纳入文献中有5篇文献[7～10,20]比较了患者治疗前后耳鸣烦躁度的变化，结果显示：P>0.1，I2=12%，采用固定效应模型进行分析，结果显示：OR=2.36，95%CI[1.57，3.57]，差异有统计学意义(P<0.05)，说明习服疗法对于减轻耳鸣烦躁度的效果优于掩蔽疗法(图2)。

2.4.3耳鸣各项指标的分析 纳入文献中有2篇文献[9,17]报道了习服疗法与掩蔽疗法治疗后耳鸣各相关指标的情况，共分为耳鸣时间、耳鸣环境、睡眠质量、情绪影响、生活质量、耳鸣自我评分六个亚组。Meta分析结果显示：总体P<0.1，I2=93.7%，采用随机效应模型进行分析，结果显示：耳鸣时间组WMD=-0.86，95%CI[-0.95，-0.77]；耳鸣环境组WMD=-0.76，95%CI[-1.13，-0.39]；睡眠质量组WMD=-0.88，95%CI[-1.39，-0.37]；情绪影响组WMD=-0.77，95%CI[-1.46，-0.08]；生活质量组WMD=-0.82，95%CI[-1.29，-0.35]；耳鸣自我评分组WMD=-1.33，95%CI[-1.39，-1.27]。六个亚组两种疗法间差异均有统计学意义(P<0.05)，说明习服疗法在改善患者生活质量等方面优于掩蔽疗法(图3)。

2.4.4总有效率的分析 纳入文献中有13篇文献[3,6,7,9～16,18,19]报道了习服疗法与掩蔽疗法治疗后的总有效率，按照治疗时间分为治疗6个月组和治疗12个月组。治疗6个月组中习服疗法610例，有效484例，总有效率79.34%；掩蔽疗法482例，有效235例，总有效率48.76%。治疗12个月组中习服疗法506例，有效423例，总有效率83.60%；掩蔽疗法415例，有效216例，总有效率52.05%。Meta分析结果显示：总体P>0.1，I2=0%，采用固定效应模型进行分析，结果显示：治疗6个月组OR=4.36，95%CI[3.31,5.76]；治疗12个月组OR=4.77，95%CI[3,51,6.48]；两组菱形均未与无效线相交，差异有统计学意义(P<0.05)，说明习服疗法的总有效率高于掩蔽疗法(图4)。

图1 习服疗法与掩蔽疗法THI评分比较的Meta分析森林图

图2 习服疗法与掩蔽疗法耳鸣烦躁度变化比较的Meta分析森林图

2.4.5敏感性分析 习服疗法与掩蔽疗法THI值比较的Meta分析森林图(图1)中文献异质性较大，通过漏斗图对比发现，比较THI评分和总有效率的Meta分析中，纳入文献双侧分布不对称，提示可能存在发表偏倚(图5、6)。采取逐篇排除文献法重新计算WMD及I2后发现每次剔除文献后均未对最终结果产生实质性影响，因此纳入研究的Meta分析结果比较稳健。而习服疗法与掩蔽疗法耳鸣各指标比较的Meta分析森林图(图3)中耳鸣环境、睡眠质量、情绪影响、生活质量亚组中异质性较大，分析原因可能是两文献中的治疗时间不同，江波等[9]对患者治疗6个月后评估其耳鸣各指标，而吴莉芳等[17]则是治疗12个月后进行评估，所以最终效果有较大差异。

图3 习服疗法与掩蔽疗法耳鸣各指标比较的Meta分析森林图

3 讨论

在耳鸣的众多治疗方法中，掩蔽治疗以其简便、安全、副作用较少的优势成为治疗耳鸣的首选疗法之一[22]。掩蔽疗法是一种通过外界给声来减弱或消除耳鸣的治疗方式，常用的外部声音有窄带噪声、宽带噪声、自然声以及音乐声。常见的掩蔽方式是选择中心频率与耳鸣音调相匹配的声音类型作为掩蔽声，声音强度为耳鸣掩蔽阈上数分贝以实现完全掩蔽；对于无法完全掩蔽者，也可采用低于掩蔽阈强度的、患者易于接受的掩蔽声。因为耳鸣的掩蔽临界频率变化很大，所以应根据患者的个体差异提供最有效的任何频段的掩蔽声。掩蔽疗法的目的是立即减弱或消除耳鸣，短期效果较好，但仅对部分患者有效，且患者脱离掩蔽后耳鸣很容易复发[23]。

习服疗法(TRT)是Jastreboff 1990年提出的基于耳鸣神经生理模型，用以打破边缘系统、听觉系统及自主神经系统之间恶性循环的治疗方式。习服疗法共包含两部分：①心理指导：向患者提供耳鸣的相关信息，使患者重新建立对耳鸣的认知，并在治疗过程中关注患者心理变化，及时对其进行心理疏导；②声治疗：使用助听器、发生器等设备向患者提供不完全掩蔽耳鸣且不与耳鸣相混淆的声音，通过两种声音对比，产生对耳鸣的感知适应。与掩蔽疗法不同，习服疗法中的声治疗强调掩蔽必须是部分性的，只有感知到耳鸣才可能对耳鸣产生适应[24]，它的目的是促进患者对耳鸣的长期适应，所以短时间内效果不明显，需要长时间训练以适应耳鸣。多中心研究显示TRT的有效率达80%以上，另有长期随访研究表明，耳鸣患者经TRT治疗后5年以上效果不变[25]，习服疗法治疗耳鸣疗效肯定且远期治疗效果较好。

本研究为系统性比较习服疗法和掩蔽疗法对慢性耳鸣的疗效，共纳入THI评分、耳鸣烦躁度变化、耳鸣各指标和总有效率四个结局指标进行评估。所有纳入研究在开始前均对基线资料进行比对，两组间均无明显差异，所以结局指标变化可以反映两组疗效差异。从文中结果看，习服疗法组THI评分在各个时间段均比掩蔽疗法组下降更明显(P<0.05)；习服疗法组耳鸣烦躁度较掩蔽疗法组明显减轻(P<0.05)；习服疗法组在耳鸣各指标(耳鸣时间、耳鸣环境、睡眠质量、情绪影响、生活质量、耳鸣自我评分)等方面疗效均优于掩蔽疗法组；各治疗时间段比较，习服疗法组的总有效率均高于掩蔽疗法组且差异有统计学意义，因此，本研究认为习服疗法对降低耳鸣不良反应、改善耳鸣相关症状和提高总有效率均优于掩蔽疗法组，原因可能是慢性主观性耳鸣患者通常伴有焦虑、抑郁或失眠等心理问题，单纯的物理治疗很难达到理想的效果。耳鸣的治疗原则是让患者适应耳鸣而非消除耳鸣[26]，习服疗法恰恰满足了这一点，它是一种基于耳鸣神经生理模型的治疗方法，认为耳鸣发生时听觉系统与边缘系统和自主神经系统有联系。TRT的目的是对听觉系统到边缘和自主神经系统的信号传输通路进行干预，消除耳鸣诱导的恐惧反应，而不是试图直接消除耳鸣声或恐声引起的反应，因此，TRT对任何类型的耳鸣均有较好的治疗效果[25]。而掩蔽疗法仅对掩蔽曲线为重叠型和汇聚型的耳鸣患者有效，对其他类型耳鸣患者效果不佳，并且患者脱离掩蔽后耳鸣易复发[23]，所以对于掩蔽疗法治疗效果不佳的耳鸣患者可以使用习服疗法治疗。TRT通过心理干预联合声治疗的方式，使患者正确认识耳鸣，令其注意力不再聚焦于耳鸣本身，并利用声治疗的方式使其适应耳鸣，最终达到与耳鸣和平共处[24,27]。这种方式可以从根本上消除或减轻耳鸣对患者的困扰，远期疗效较好，患者对临床治疗的满意度较高。

图4 习服疗法与掩蔽疗法总有效率比较的Meta分析森林图

图5 习服疗法与掩蔽疗法THI评分比较的漏斗图

图6 习服疗法与掩蔽疗法总有效率比较的漏斗图

本研究还发现以下几个问题：①杨海弟等[3]研究表明对于掩蔽阴性的耳鸣患者，习服疗法的疗效较好，所以习服疗法比掩蔽疗法应用范围更广；②Henry等[4]将123例耳鸣患者随机分为两组，分别给予TM和TRT治疗，并进行为期18个月的随访，分别在0、3、6、12、18个月时使用THI评估疗效，结果发现在第3、6个月时TM组和TRT组患者的THI评分均较治疗前降低，但两者无明显差异；第12、18个月时，TRT组患者的疗效明显优于TM组；说明TM短期效果较好而长期效果不佳，TRT的疗效更稳定，这也与国智超等[7]研究相符；③耳鸣各指标对慢性主观性耳鸣疗效的Meta分析中所纳入两篇文献的异质性较大，原因既可能是治疗时间不同，也可能是测量耳鸣相关指标的量表具有一定的主观性，对结果的真实性有影响，从而造成两研究间的异质性。这提示以后的研究中，这类量表调查应该在专业的精神心理学医师指导下完成，以保证结果的客观真实。

综上所述，本研究结果表明，与掩蔽疗法相比，习服疗法能更好地改善慢性耳鸣患者的耳鸣相关症状，降低耳鸣带来的各种不良反应，提高治疗效果。习服疗法的长期疗效优于掩蔽疗法，并且对掩蔽实验阴性的患者有较好的疗效。本研究的不足之处在于纳入完全满足Jadad质量评价表的文献较少，未纳入同时应用“习服治疗+掩蔽治疗”综合措施治疗耳鸣的文献进行对比。希望今后有高质量、多中心、大样本的国内外临床研究对本研究结果进行检验和深入探讨，并引入更多耳鸣治疗方式进行对比研究，以便为临床治疗慢性耳鸣提供更可靠的循证医学依据。