张琳 张玲

摘要：判断宽QRS波心动过速的逻辑推理思路。本文介绍一例心电图表现，讨论其特点及发生机制。

关键词：宽QRS波;基础疾病;心电图引出的思考

【中图分类号】R540.4+1             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）15--01

1病史

患者男、62岁，肥厚性心肌病史20年，糖尿病史10年，冠心病，冠脉支架植入术后4月。

血糖控制较好，半年前反复出现劳力性胸骨后闷痛，每次持续数分钟后缓解，一周发作1-2次，偶伴蹲位起立时头晕，未就诊诊治。4月前发现心悸不适，在当地医院CTA提示冠状动脉硬化，遂行冠脉造影，提示：左冠状动脉前降支近段，回旋支近段，右冠状动脉中段均有弥漫性狭窄，最窄处80-90%，分别放置3枚支架;近一月发现心率持续在38-39次/分。

2动态心电图表现

从患者动态心电图散点图 进一步分析; 【心电图特征】P波呈窦性心律，V1-V2正负双相PtfvV1<-0.04mm.s，P-R间期0.12s，R-R间距最短约1.04s，最长约1.2s，T波II、v3-v6正负双相;【心电图诊断】窦性心动过缓伴不齐、T波II、v3-v6正负双相。 【心电图特征】宽大畸形的QRS波提前出现，其后可见代偿间歇，T波与QRS波相反，且与基本心律的QRS波群交替并重复出现三次;【心电图诊断】窦性心律、室性早搏二联律; 【心电图特征】描记于阵发性宽QRS波心动过速发作时QES时限0.12s，R2、R4、R6、R8、R10、R12、R14、R16为同类宽QRS波，R3、R5、R7是同类QRS波，R9、R17、R21、R23、R27、R28、R30是同类宽QRS波，R-P`間期0.16s，R-R间期整齐，心室律约150次/分，R17-R21导联见宽QRS波蝉联现像，之后心动过速自行终止QRS波高低交替，T波电交替，【心电图诊断】短阵宽QRS波心动过速，QRS波电交替，T波电交替;（ 【心电图特征】V1导联R2-R9宽QRS波时间>0.12S，QRS波终末部分粗钝，R-P`间期0.16s，QRS波电轴+120度，心室律108次/分，继发性ST-T改变，T波电交替，，V5-V6呈rS波，R10为室性早搏结束【心电图诊断】右束支阻滞性心动过速，T波电交替，逆钟向转位 【心电图特征】V1-V6导联R2、R4、R6、R10、R12、R16-19呈QS型，V1导联R14呈rsr`s`，其前可见预激波，起始呈rs，旁路位于右侧，V1R15室性早搏终止，其后无代偿间歇，其后V1R16-R19出现rS型QRS波的心动过速，QRS波时限0.12s;【心电图诊断】间歇性3相左束支阻滞，插入性室性早搏，预激波，逆钟相转位。

3讨论

临床上室性心动过速有很多鉴别方法，如Brugada四部法，Vereckei四部法以及avR四部法及室速积分法，这些鉴别方法中有称为草堆现象，风吹草低见牛羊为诊断室性心动过速的重要指标。本例患者动态心电图表现为房室分离及室性融合波，故支持室性心动过速诊断。

室性心动过速与AVRT相同是都有室性早搏的丑征;不同点由后者的机制，折返途径正常房室传导系统和房室旁路组成;其中后者又分OAVRT和逆向性AVRT;根据病史，从病理生理学和电生理角度，由于激动通过另外的通道“通道”发生“短路”，根据Rosenbaum分型的基础上根据QRS波电轴佐证存在旁道（见附图4）逻辑推理同一例病人，仔细观察动态心电图，当心动过速的宽QRS波群形态一致时，不论频率快慢，经coumel定律鉴别要点，进而发生有左右束支间的蝉联现像的心律表现在AVRT过速方面，故而佐证图5、6为顺向性AVRT。

综上，工作中体表心电图不易诊断的早搏，应结合动态心电图观察有无顺向性房室折返的表现的佐证提示。以上不足请各位老师指证。

参考文献：

[1]卢喜烈主编《心电图报告书写规范》

[2]卢喜烈主编《精编心电图诊断图谱》

[3]卢喜烈主编《心电图诊断分类》

[4]黄宛主编《临床心电图学》

[5]郭继鸿主编《新概念心电图》

[6]张文搏主译《心电图解析从病理生理到临床应用》

[7]许原主编《心律失常无创心脏电生理学检查及实例荟崒》