周立宇 王钊 张娇 石琼娅

关键词：慢性脑内血肿;颅内占位;影像学检查

【中图分类号】R743             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）15--01

1.病例资料

1.1现病史：患者女，49岁，因精神异常20余天入院。患者20余天前无明显诱因出现精神异常，少言寡语，与家人交流减少，无畏寒发热，无头痛，无恶心呕吐，无肢体抽搐，未予重视。症状进行性加重，于今日入我院行头颅CT检查，提示双额叶占位，收住我科，起病以来，精神差，食纳睡眠良好，大小便正常。

1.2既往史：患者既往体健，无“高血压”，无“糖尿病”史，无“冠心病”病史，无传染病史，预防接种随当地进行，无手术史，无输血史，无药物、食物过敏史。

1.3入院查体：神志清，语言流利，眼球无震颤，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，张口下颌不偏，下颌反射有引出。双侧皱额、皱眉、闭目完成好，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏斜。吞咽正常，咽反射正常。双侧耸肩有力，转颈有力。伸舌居中。颈软，心肺听诊尚可，腹平软，无压痛、反跳痛，四肢肌肉无萎缩，正常步态，四肢感觉活动无异常，四肢肌张力正常，四肢肌力约为5级，双侧病理征未引出。

1.4辅助检查：本院头颅CT：双额叶占位：胶质瘤？转移瘤？感染？（图A）

1.5诊疗经过：入院后完善磁共振提示双额叶占位，体积巨大（图B～C）。术前考虑颅内占位性病變，遂在全麻插管麻醉下行颅内占位切除术，取双额冠状入路开颅，全层切开皮肤、皮下及帽状腱膜，将皮瓣牵向额侧。紧贴骨膜游离左侧颞肌，将其牵向颞侧。显露额颞骨，于关键孔钻孔，铣刀取一约6*8cm大小骨瓣，悬吊硬膜彻底止血。弧形剪开硬膜后，见额叶脑组织黄染，皮层脑组织呈鱼肉色改变（图D），黄荧光染色后显微镜下切除部分异常组织送快速病变，沿着占位周边切除，明胶海绵压迫止血，快速结果未见明显肿瘤细胞（图E）。术后复查MRI见①左额叶呈病灶清除术后改变，灶周水肿较前减轻;②右额叶内短T1信号较前明显，余改变同前大致相仿;③术区颅板下少量积血（积液）、积气改变（图F）。患者痊愈后出院。

2.讨论

2.1急性脑内血肿通过影像学检查很容易确诊。慢性脑内血肿常为隐性发病，常见的临床表现包括头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢乏力、精神意识改变等鉴别能力不大的症状。并且由于脑组织血供十分丰富，血肿周围增生的组织在影像学下可有强化效应，在加上周围的水肿的部分消退，通过计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）检查不易与胶质瘤、脑脓肿等疾病区分。慢性脑内血肿与胶质瘤等疾病在影像学下是有区分度的，比如颅内占位性病变时，CT或MRI增强环形强化壁常不规则，壁厚薄不均，有时可见壁结节;颅内占位性病变等疾病会有进行性增大的趋势，慢性脑内血肿及脑脓肿则没有;慢性脑内血肿的影像学表现可见条索状影，而颅内占位性病变及脑脓肿则没有;慢性脑内血肿周围的水肿灶相对较局限^{[1， 2]};通过比较该患者术前CT与MRI，较难区分胶质瘤、转移瘤与慢性脑内血肿。仔细询问患者患者及家属也未发现脑部轻微外伤等病史。遂患者考虑颅内占位性病变行手术治疗。

2.2熟悉掌握颅内出血、颅内占位等疾病的发病机制、临床表现、影像学表现以及治疗措施等是每位神经外科医生应该掌握的基本能力，但是由于它们之间本身的难区分性以及个别病例的不典型性常常会对我们在临床工作中的诊断带来困难。这就促使我们要仔细询问患者病史，任何轻微的外伤史也包括在内，反复确认患者的CT、MRI等影像学检查，注意患者每一项实验室指标。尽可能的为患者明确诊断以制定最佳治疗方案，万幸的是不论是慢性脑内血肿还是颅内占位性病变，手术都是治疗方案^{[3， 4]}。

参考文献：

[1] Siebner H R， Graflin V E H， Wilhelm T， et al. [The "heme"-sequence （T2*-weighted gradient echo magnetic resonance tomography）.  Value in differential spontaneous intracerebral hemorrhage diagnosis][J]. Nervenarzt， 1999，70（8）：714-722.

[2] 王鹰， 曾晓华， 李国雄， 等. 慢性脑内血肿的影像误诊分析与鉴别诊断[J]. 放射学实践， 2008（05）：494-497.

[3] Sonoda S， Nagashima H， Yamamoto Y， et al. [Chronic Encapsulated Intracerebral Hematoma Associated with Arteriovenous Malformation， Shrinking after Feeder Embolization with Clinical Improvement：A Case Report][J]. No Shinkei Geka， 2019，47（9）：961-968.

[4] Chan S T， Tse C H. Chronic encapsulated intracerebral hematoma in a young Chinese adult： case report[J]. Neurosurgery， 1987，20（4）：639-641.

作者简介：周立宇，男，医在读硕士，住院医师，脑肿瘤、高血压脑出血、脑外伤。