严雯丹

关键词：青光眼;视神经萎缩;中西医结合;针刺;中药

【中图分类号】R97             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）15--01

青光眼（glaucoma）威胁且损害视功能及视觉通路，最典型表现为视盘凹陷性萎缩和视野特征性缺损，最核心问题是青光眼性视神经病变（glaucomatous optic neuropathy）^[1]，属眼科难治病。现代医学多采取局部用药、口服药物、激光、手术等方式治疗。疗效肯定，但存在一定局限性。本案主要依中医理论辨证，从整体观念出发，重调理改善体质，疗效显著，现报道如下。

1.临床资料

患者，男，68岁。双眼视力下降2月余，加重2周。患者自述2个月前无明显诱因自觉视物模糊，眼干，自行使用眼药水（具体不详）点眼后症状缓解。1个月后双眼胀痛伴头痛，视力下降。于当地医院诊断为“青光眼”，予卡替洛尔滴眼液（1天3次）、布林佐胺滴眼液（1天2次）、曲伏前列腺素滴眼液（睡前1次）点眼，甲钴胺片口服（患者拒绝手术治疗）。治疗后眼压恢复正常，眼胀明显缓解，视力未觉提高，出现眼红不适症状。近2周双眼视力明显下降，双眼胀痛、眼红不适，故来诊（2021年4月26日）。查视力：右眼0.12，左眼0.02。眼压：右眼16mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼13mmHg。双眼睑、球结膜充血（+），角膜老年环（+），前房浅，虹膜纹理清。右眼眼底视盘界清色淡，无水肿，C/D≈0.7，左眼眼底视盘界清色苍白，无水肿，C/D≈0.8。视网膜呈豹纹状，黄白色渗出（+），未见出血。视野检查示：右眼，视野指数 （VFI）：21%，视野平均缺损度（MD）：-26.18dB;左眼，VFI：1%，MD：-31.37dB。患者性情急躁易怒，善太息，时有头眼胀痛（眉棱骨及巅顶甚），偶有头晕，口干、口苦，纳眠尚可，大便正常，溺黄次频，舌淡有瘀点，苔薄白，脉弦。糖尿病病史8年，高血压病史（时间不详）。西医诊断：（1）双眼重度视神经萎缩;（2）双眼闭角型青光眼;（3）双眼糖尿病性视网膜病变。中医诊断：双眼青盲（肝郁气滞证）。治疗：（1）控制眼压：卡替洛尔滴眼液，1次1滴，每日3次;布林佐胺滴眼液，1次1滴，每日2次;曲伏前列腺素滴眼液，睡前1次点眼。（2）中药汤剂：柴胡15g、郁金15g、枳壳20g、蔓荆子20g、藁本15g、天麻15g、钩藤15g、黄连20g、五味子20g、白芍20g、太子参15、葛根20g、茯苓20g、炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后分服。（3）针刺：球后（双侧）、百会、太阳（双侧）、攒竹（双侧）、风池（双侧）、合谷（双侧）、外关（双侧）、光明（双侧）、太溪（双侧）、太冲（双侧）。其中球后刺入后不予行针，太冲刺入后行泻法，余均行平補平泻捻转手法3-5次，以患者耐受为宜，留针40min，每日1次。（4）控制基础病。

二诊（2021年5月4日）：患者自述视力明显提高，头眼胀痛明显改善，溺黄次频改善不显，偶有眼干。视力：右眼：0.4，左眼：0.1;眼压：右眼：16mmHg，左眼：16mmHg。睑、球结膜充血减轻，余无明显变化。（患者于2021年4月29日针刺时自述双眼胀痛明显缓解，故遵医嘱降眼压改为曲伏前列腺素滴眼液，睡前1次点眼，停用其余两种滴眼液，余治疗同前。）调整中药原方加蒲公英。7剂，用法同前。余治疗同前。

三诊（2021年5月8日）：患者自述视力明显提高，头、眼胀痛明显缓解，眼红不适症状改善，小便色黄症状改善。患者由于返乡，不能继续针刺治疗。视力：右眼：0.5，左眼：0.1。眼压：右眼：17mmHg，左眼：16mmHg。视野检查示：右眼，VFI：36%，MD：-21.91dB;左 眼，VFI：3%，MD：-30.94 dB。二诊方中药汤剂14剂口服。嘱患者畅情志，勿过劳，控制基础病。随诊。

随访（2021年5月28日），对该患者进行电话随访，患者家属诉患者未发病。

2.讨论

青光眼是全球范围内的不可逆性致盲眼病，由于其起病隐匿，很多患者前来就诊时视力、视野已明显改变^[2]，严重影响患者的身心健康。祖国医学将青光眼归属于 “五风内障”范畴，视神经萎缩归属于“青盲”范畴^[3]。《灵枢·脉度》有云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”^[4]。眼科名医陈达夫先生提出：“肝经玄府通畅……五脏之精各展其用，就能辨五色” 。均表明了肝对于目的重要性。肝主疏泄，调气机，喜条达，恶抑郁。肝气通于目，脉络通畅，目有所养。若肝气不舒，则气血郁滞;郁久化热，则灼伤精血。气滞不通则胀，血滞不行则痛，精血不荣则萎。故本案患者在使用多种降眼压眼药水后，眼压虽已降至正常范围内，仍头眼胀痛，久病发为视神经萎缩。本案基于患者四诊予中药方剂，以疏肝行气，明目止痛为主，兼顾清郁热、平肝阳、护阴液。足厥阴肝经连目系。研究指出，针刺可降低眼压，平衡24h眼压^[5]，有益于视神经传导、修复^[6]。本案予针刺以眼周局部取穴及循经远端取穴，体现“腧穴所在，主治所在;经脉所过，主治所及”^[7]。以增强明目、疏肝之功。本案治疗过程中未出现不良反应。

参考文献：

[1]葛坚， 王宁利. 眼科学.第3版[M]. 人民卫生出版社， 2015.

[2]Robert， N， Weinreb， et al. The Pathophysiology and Treatment of Glaucoma[J]. JAMA， 2014， 311（18）：1901-1911.

[3]彭清华. 中西医结合眼科学[M]. 中国中医药出版社， 2010.

[4]程士德. 内经（第2版）[M]. 人民卫生出版社， 2006.

[5]刘文，杨光，赵小静，等.针刺对青光眼24小时眼压的影响[J].中国针灸，2011，31（06）：518-520.

[6]邢家铭， 盛雪燕， 严兴科，等. 针刺干预视觉机理研究概况[J]. 中国中医药信息杂志， 2017， 24（001）：124-127.

[7]刘清国， 胡玲. 经络腧穴学---全国中医药行业高等教育"十二五"规划教材（第九版）[M]. 中国中医药出版社， 2012.