吴薇 李晓宇 吕迁洲

摘 要 目的：探讨临床药师在救治药源性急性肾功能衰竭中的药学服务作用。方法：以1例大剂量甲氨蝶呤致淋巴瘤患者急性肾功能衰竭的药物治疗过程为例，根据患者的病情变化和治疗效果及时调整治疗方案，并对患者进行药学监护。结果：临床药师通过参与患者的药学监护，提出药学建议，促进临床用药的安全性，改善临床治疗结局。结论：临床药师参与药源性急性肾功能衰竭的救治，可以为患者提供个体化给药方案，并且提高了临床对药源性疾病的认识，优化药物治疗方案，为今后的用药提供参考依据。

关键词 大剂量甲氨蝶呤 急性肾功能衰竭 药学监护

中图分类号： R979.12； R692.5 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2021）23-0086-05

Clinical pharmacists participate in the diagnosis and treatment of a lymphoma atient with acute renal failure caused by high dose methotrexate

WU Wei， LI Xiaoyu， LYU Qianzhou

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To explore the pharmaceutical care role of clinical pharmacists in the treatment of druginduced acute renal failure. Methods： Taking a case of acute renal failure caused by high dose methotrexate as an example， the treatment plan was adjusted in time according to the patient’s conditions and treatment effect， and meanwhile the patient was given pharmaceutical care. Results： By participating in the pharmaceutical care of the patient， clinical pharmacists put forward pharmaceutical suggestions to promote the safety of clinical medication and improve the outcomes of clinical treatment. Conclusion： Clinical pharmacists participating in the treatment of drug-induced acute renal failure can provide individualized drug delivery programs for patients and improve the clinical understanding of drug-induced diseases， optimize drug treatment programs and provide reference for future drug use.

KEY WORDS high dose methotrexate； acute renal failure； pharmaceutical care

大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）是多种恶性肿瘤的治疗方案中必不可少的部分。当以大剂量给药时，甲氨蝶呤（MTX）可在肾小管沉淀，并直接引起肾小管损伤。存在酸性尿和容量不足的情况下，这一风险会增加。在临床应用过程中需要加强血药浓度监测，并根据病情及时调整治疗方案。本研究就临床药师参与1例HDMTX致淋巴瘤患者急性肾功能衰竭的临床诊治病例进行具体分析，以期为临床治疗提供参考。

患者，男，61岁，身高180 cm，体重87 kg，因“双眼视物模糊1年，确诊右眼淋巴瘤半月余”，于2018年11月26日入院行“利妥昔单抗+甲氨蝶呤”方案化疗。11月28日行HDMTX 16 g化疗，给予预防性保肝，检测MTX 0 h血药浓度为700.00 mmol/L。29日检测MTX 24 h血药浓度为41.25 mmol/L，肌酐158 mmol/L，总胆红素、直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶明显增高，考虑MTX所致严重肾损伤、轻度肝损伤，继续给予保肝治疗、水化、利尿，同时给予亚叶酸钙50 mg，每6 h给药一次进行解毒治疗。……