吕微，关维，李丽芳

（大连医科大学附属大连市儿童医院麻醉科,辽宁 大连）

0 引言

腹股沟斜疝、鞘膜积液是儿科常见疾病，随着微创技术的发展，此类手术越来越多的通过腹腔镜技术来完成。腹腔镜术与传统的椎管内阻滞麻醉相比，术后躁动发生率较高[1]。随着超声技术的发展，腹横肌平面（transversusabdominis plane，TAP）阻滞在临床上应用越来越广泛[2]。TAP阻滞是一种适用于前腹壁镇痛的区域阻滞方法[3]。本文旨在比较超声引导TAP阻滞与其他麻醉方法对腹腔镜手术患儿术后躁动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月2019年9月在大连医科大学附属大连市儿童医院择期全身麻醉下行腹腔镜疝囊（鞘状突）高位结扎术的患儿180例，ASA分级Ⅰ-II级。按年龄大小分为三组：高龄组（6-12岁），中龄组（3-6岁），低龄组（1-3岁），每组60例。所选患儿均无先天性疾病，肝肾功能无异常，近期无上呼吸道感染等其他病史。各年龄组患儿按随机数字表法分为三组：全麻+（TAP）组（T组，n=60例），全麻+右美托咪啶组（D组,n=60例），全麻组（A组,n=60例）。三组患儿的年龄、性别、体质量、身高的差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会同意，并与患儿监护人签署书面同意书。

1.2 方法

所有患儿术前均未给予镇静药、镇痛药。术前开通静脉通路，乳酸林格液常规补液。与父母分离困难的患儿在预麻室静脉给予丙泊酚2mg/kg，入睡后抱入手术室。入室后常规监测血压、心电图、心率、脉搏血氧饱和度，面罩吸氧。静脉推注丙泊酚2mg/kg（在预麻室已经推注丙泊酚的患儿不再重复推注），舒芬太尼0.3μg/kg，罗库溴氨0.6mg/kg，待麻醉药物起效后，行气管内插管，连接呼吸机，采用容量控制机械通气，潮气量6-8ml/kg，吸频率22-28次/min。术中依据呼气末二氧化碳在35-45mmHg调整呼吸频率。术中维持采用吸入七氟醚0.8-1.3MAC，根据患儿血压、心率调整吸入浓度。T组患儿采用6-13MHz线阵探头，在髂嵴与第12肋间中点腋前线水平扫描侧腹壁，探头垂直于人体长轴，由浅到深依次观察到腹外斜肌、腹内斜肌腹、横肌、腹膜及腹腔内容物，偏厚的腹内斜肌与较薄的腹横肌之间的间筋膜间隙即为TAP。超声引导下平面内进针，先注入生理盐水1-2ml，确定腹横筋膜间隙无误后，注入0.25%罗哌卡因0.5ml/kg，同样方法阻滞对侧。15min后开始切皮。D组全麻插管后静脉滴注右美托咪啶1μg/kg,10min滴完。D组和A组术中静脉泵注瑞芬太尼0.2-0.3μg/kg/min维持麻醉，术中根据患儿心率、血压调整用量。撤出腹腔镜，关闭切口时停用七氟醚和瑞芬太尼。D组和A组患儿手术结束后给予0.3%罗哌卡因切口局部浸润。三组患儿手术结束带管麻醉后恢复室，机械通气，出现呛咳、体动后，观察自主呼吸频率、潮气量接近术前水平，拔除气管插管。若患儿出现苏醒期躁动，静脉注射丙泊酚1mg/kg；若评估患儿术后镇痛不足，给予舒芬太尼0.1μg/kg,可重复注射。待患儿完全清醒后，送返病房。

1.3 观察指标

记录患儿的手术时间、拔管时间、清醒时间、麻醉后恢复室（post anesthesia care unit，PACU）停留时间。记录患儿躁动评分，苏醒期躁动评分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）。记录拔除气管导管后、术后2h、4h、8h和12h疼痛评分。疼痛评分采用FLACC评分法[4]，根据患儿有无哭闹、面部表情、躯体姿态、腿部姿态、有无多动等行为进行数字估分：0分（完全不痛），1-3分（轻微疼痛），4-5分（中度疼痛），6-10分（重度疼痛）。

比较插管前、腹腔镜穿刺针穿刺后及手术结束三组患儿平均动脉压(mmHg)、心率(次/min)记录术后24h镇静、镇痛药物使用情况，围手术期心动过缓（心率＜60次/min）、呼吸抑制（呼吸频率＜10次/min）、恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，呈正态分布的计量资料以“±s”表示，组间比较采用单因素方差分析检验，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患儿一般情况及术后躁动评分见表1、表2。三组患儿中T组术后使用镇静、镇痛药物次数少于D组、A组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。D组患儿有2例发生心动过缓、3例术后嗜睡，A组1例发生1例发生恶心呕吐。

表1 一般情况比较（±s）

表1 一般情况比较（±s）

注：与T组比较，*P＜0.05

组别 年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（min） 拔管时间（min）PACU停留时间（min） 清醒时间（min）T组（n=60） 5.65±3.36 21.88±8.70 33.63±6.20 14.62±3.29 29.00±4.77 14.38±3.85 D组（n=60） 5.50±3.25 22.10±8.79 33.10±5.57 17.63±4.25* 32.87±5.92* 17.63±4.20*A组（n=60） 5.47±3.31 22.16±9.25 34.45±4.49 14.70±2.25 31.68±5.81* 17.05±5.30*

表2 三组患儿术后躁动评分 （±s）

表2 三组患儿术后躁动评分 （±s）

注：与T组、D组比较，*P＜0.05

组别 1-3岁 3-6岁 6-12岁 合计T组 8.20±2.97 6.40±2.01 6.15±1.79 6.92±2.45 D组 7.15±2.96 6.45±2.16 6.85±2.11 6.82±2.42 A组 8.80±2.26 8.60±1.76 8.85±1.60 8.75±1.87*

3 讨论

小儿麻醉苏醒期躁动是多种因素协同作用的结果，与术前焦虑、术后伤口疼痛、尿管刺激和吸入麻醉等因素有关[5]。儿童患者尤其低龄、学龄前，术前与父母分离、苏醒期间陌生环境等引起的恐惧焦虑，也是儿童术后躁动的一个重要因素[6]。本研究对与父母分离困难的患儿，给予丙泊酚镇静后入室，排除了术前对镇静评分的干扰。但通过年龄分组比较，低龄组的镇静评分药高于中、高龄组，这与其他学者研究一致[7]。

右美托咪啶有良好的镇静作用[8]，在儿科术前、术后镇静等方面广泛应用，本研究中术前静脉滴注右美托咪啶1μg/kg,术后镇静评分低于单纯全麻组，但与TAP组比较没有优势且增加拔管及术后苏醒时间。研究观察右美托咪啶组有发生心动过缓的风险。

综上所述，小儿腹腔镜手术术中采用超声引导腹横肌平面阻滞可有效降低术后躁动发生率，术后疼痛程度轻，不良反应少。