赵立勇，李磊，杨东，李伟

（四川省中医药科学院中医研究所/四川省第二中医院骨科，四川 成都）

0 引言

随着老龄化社会的到来，股骨转子间骨折已成为骨科医生面临的最严重的公共卫生课题之一，是当今创伤骨科的研究热点。老年股骨转子间骨折是临床常见骨折类型，属骨质疏松性骨折范畴，几乎占老年髋部骨折的一半[1]。因老年人常合并有严重的内科疾病，如治疗不当常会有严重的并发症，从而危及生命，因此，股骨转子间骨折被戏称为人生最后一次骨折。由于保守治疗需要较长的卧床时间，可能导致坠积性肺炎、泌尿系统感染、血栓栓塞、髋内翻以及关节挛缩等，这些均导致了较高的致残率及病死率[2]，随着临床上骨科医生对股骨转子间骨折的认识深入以及大规模、多中心的临床研究均提示股骨转子间骨折治疗的金标准是手术治疗并辅以早期功能锻炼[3]。因此除了不能耐受手术治疗的患者外，均以手术治疗为主，且目前的指南及共识均建议在伤后应尽早手术[4]。手术固定的方式有髓外钉板及髓内钉等可供选择，而目前股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）作为微创髓内固定的首选内植物为广大骨科医师青睐，大多数医师均习惯于平卧位牵引床下操作，近年来侧卧位徒手牵引屡见报道，但各家报道结果不一。作者统计了本院骨科自2014年3月至2019年3月收治的48例股骨转子间骨折手术治疗患者进行回顾性分析，其中部分为侧卧位徒手牵引，部分为牵引床下操作，对比两种体位下临床疗效及各自的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院骨科自2014年3月至2019年3月收治的48例股骨转子间骨折行PNNA手术治疗的患者。其中男24例，女24例。患者年龄74-95岁，平均年龄83.5岁。合并原发性高血压的患者36例，冠状动脉粥样硬化性心脏病24例，脑血栓后遗症患者16例，糖尿病患者34例。患者自受伤到手术的时间1-14d，平均6d。将患者分为两组，其中牵引床组22例，其中男11例，女11例，患者平均年龄83.3岁;骨折类型按改良Evans分型[5]:Ⅰ型0例、Ⅱ型3例、Ⅲ型4例、Ⅳ型7例、Ⅴ型8例。徒手牵引组26例，其中男13例，女13例，患者平均年龄84.2岁;骨折类型按改良Evans分型:Ⅰ型6例、Ⅱ型4例、Ⅲ型5例、Ⅳ型5例、Ⅴ型6例。

1.2 术前准备

给予骨科一般护理，对患者进行疼痛评估并依据评分结果常规给予止痛类药物镇痛治疗。入院后不常规行骨牵引治疗，将患侧小腿放置在下肢垫上后平放在床上。尽量减少患肢髋关节的活动，对患肢骨性凸起的地方进行保护，防止因局部压迫出现皮肤破溃。尽快完善术前检查，如心脏及下肢血管彩超，心电图、肺功能、胸片检查，三大常规、肝肾功、血糖、电解质等。积极请内科相关科室会诊，启动多学科协作诊疗模式，评估手术风险，预计短时间内（5-7d）不能行手术治疗的患者给予胫骨结节骨牵引，牵引重量为患者体重的1/7-1/10。积极调整内科疾病及身体机能，为手术做准备。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

两组患者均行联合腰麻或全麻，徒手牵引组患者麻醉成功后取健侧卧位，常规消毒铺巾，对患肢进行手法纵向牵引、内收、内旋复位，复位良好后行股骨转子间骨折PFNA内固定治疗（如图1）。牵引床组患者麻醉成功后，拆除床尾，连接牵引架，患者平卧于手术牵引床上，患肢足踝部包绕棉垫然后扎紧束带防止松脱和压伤，健肢外展放置在牵引架上，固定足踝部，然后牵引患肢，内收、内旋复位骨折，保持上半身往健侧偏斜，调整C型臂利于术中操作无遮挡，待骨折复位良好后常规消毒铺巾行PFNA内固定治疗（见图2）。两组均用C型臂反复行正侧位透视，用Francisco等[6]提出的复位标准评价骨折复位质量及PFNA内植物位置。记录两组患者手术时间、术中失血量、射线曝光次数及复位质量并进行统计分析。

图1 侧卧位徒手牵引组

图2 平卧位牵引床组

1.3.2 术后处理及随访

术后常规抗生素预防感染24h，术后镇痛3-5d，术后12h常规使用低分子肝素钠4000u-6000u皮下注射，每天一次，预防深静脉血栓，高血栓风险者术后同时给予下肢气压治疗。麻醉消失后即开始指导患肢功能锻炼。同时加强术后观察，预防术后贫血及低蛋白血症的发生，根据病情给予调整。对两组患者的围手术期并发症的发生情况进行统计。一般情况下稳定性骨折术后早期允许完全负重，而不稳定性骨折允许患肢术后6-8周开始部分负重，术后8-12周拍片显示骨折线模糊或有连续骨痂形成后，允许患肢进行完全负重。随访至患者骨折完全愈合。对骨折完全愈合时间进行统计。末次随访时根据髋关节Harris评分标准[7]评定:患髋功能:优:90-100分，良:80-89分，可:70-79分，差:＜70分。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验;两组患者间计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在性别、年龄及骨折类型上相比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 徒手牵引组与牵引床组患者一般资料比较

两组在手术准备时间及射线曝光次数上有统计学差异（P＜0.05），徒手牵引组手术准备时间较短，而牵引床组术中曝光的次数更少；两组在手术时间、术中失血量、复位质量、骨折愈合时间以及Harris评分的比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

复位质量应用Francisco复位标准评定：牵引床组优19例，良1例，可2例，优良率90.9%；徒手牵引组优19例，良4例，可3例，优良率88.5%。末次随访牵引床组Harris评分平均为84.2分;徒手牵引组Harris评分平均为85.6分，两组患者患髋功能比较差异无统计学意义(χ2=0.027，P＞0.05)。对两组48例患者进行了6-18个月(平均12.5个月)的随访，均未出现手术切口感染、内固定失效、股骨头缺血性坏死及髋内翻畸形等并发症。

3 讨论

股骨转子间骨折是临床上常见的骨折类型，以老年患者多见。保守治疗时间长，护理不便，并发症多且病死率高。目前的基本共识是在条件允许下尽早手术，采取多学科诊疗模式，可明显降低高龄股骨转子间骨折患者的住院时间和术后并发症，对规范化治疗高龄股骨转子间骨折具有重要的临床指导意义[8]。

表2 两组患者在手术前后不同指标的比较

PFNA在临床上运用多年的结果证实其临床疗效可靠，而关于采用什么体位，以及运不运用牵引床对临床疗效的影响各家报道不一。牵引床具有纵向牵引力量大，牵引力恒定易维持等优点，但安装牵引床费时费力，增加了麻醉及手术准备时间，也有会阴部疼痛不适，损伤肌肉及神经血管的风险（阴部神经损伤、软组织挫伤、压疮、腹壁下动脉撕脱）。而侧卧位不使用牵引床的优点是易于确定进钉点，尤其适宜于肥胖患者；便于术中改变体位和切口；动态复位，自如调节牵引力量及角度，便于活动患肢。缺点为不稳定型骨折复位不易维持[9]；张剑锋等[10]报道对于不稳定型股骨转子间骨折，侧卧位牵引复位技术具有操作简单、术中出血量少、手术时间短、复位效果好等特点；康亦锋等认为[11]侧卧位牵引复位PFNA在治疗难复性股骨转子间骨折复位效果优于平卧位牵引床牵引复位；且侧卧位手法牵引复位PFNA固定可以缩短复位操作时间，减少术中血液丢失，提高复位质量，较牵引床复位更有优势[12]。吕阳等对侧卧位人工牵引和平卧位牵引床牵引对闭合复位PFNA内固定治疗老年不稳定股骨转子间骨折进行了Meta分析比较，结果表明侧卧位人工牵引PFNA闭合复位内固定治疗老年股骨转子间骨折有一定的优势，侧卧位人工牵引与平卧位牵引床牵引相比，可缩短术前准备时间及手术时间，减少切口长度，减少术中出血量，但增加了术中透视次数；而两组6个月患髋Harris功能评分无明显差异。

本组资料大部分患者采用的是腰麻，不像全麻肌松充分，侧卧位徒手牵引容易在纵向持续牵引力量维持不足而导致重叠移位纠正不够致使部分病例复位质量欠佳，而在个别病例中甚至需要附加骨钩、顶棒、骨剥等工具辅助复位，增加了透视次数，延长了手术时间，增加了术中出血量；而牵引床组显示在延期手术的患者以及不稳定性骨折短缩移位明显的患者当中较徒手复位更能矫正短缩移位。

张世民等[13]认为稳定复位是防止内固定失败、获得优良功能效果的关键，稳定性的理念应贯穿于股骨转子间骨折治疗的全过程，手术时应该避免股骨干和/或头颈骨块出现大的旋转畸形[14]。而整体的稳定性是由骨折类型、骨骼质量、骨折复位质量、内固定方式选择及内固定物安放位置来决定。本研究提示对于伤后早期手术的简单类型股骨转子间骨折的患者侧卧位徒手牵引更便捷，更易获得良好的稳定复位效果，徒手组在手术前准备时间上也更短，但在不稳定型骨折术中射线暴露次数较牵引床组多，牵引床有利于不稳定型股骨转子间骨折的术中复位的维持上，尤其在短缩复位及股骨头后倾旋转的矫正上优于徒手牵引。而随着两种体位下手术技巧的积累，团队配合的熟练，这种差别逐渐趋于减小。因此从最终结果上看两组在手术时间、术中失血量、复位质量、骨折愈合时间、髋关节终末Harris评分等方面均无明显差异。

作者的体会是两种体位各有利弊，侧卧位徒手牵引复位在简单骨折中手术时间更短，操作更便捷，对于肥胖患者入点更易于把握；免去了摆放牵引床的繁琐步骤，避免了长时间牵引床会阴部及血管神经压迫、牵拉等并发症；但徒手牵引复位组在复杂不稳定骨折当中却有助手持续牵引易疲劳，骨折复位位置难以维持，术中射线曝光次数增加等缺点；而牵引床复位在复杂类型的股骨转子间骨折患者中更有利于术中复位效果的维持，尤其在矫正骨折短缩移位及纠正股骨头后倾上。因此选择侧卧位徒手复位固定还是牵引床下平卧位复位固定取决于手术医师的习惯、手术牵引床设备是否便利以及两种手术体位下的各种手术技巧的运用上，最终的衡量标准则在于是否有利于术中骨折的稳定复位及可靠固定上。因本研究为回顾性分析，样本量不足，两种体位的选择未能在不同骨折类型中随机分组，结果可能存在一定偏倚。