赵虹,党群,郑美华（天津市北辰医院,天津 300400）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉管腔狭窄或闭塞，供血不足所致的心脏病，简称为冠心病[1]。目前冠心病患病率为12.3%，其中男性发病率高于女性。60岁以上的人群患病率高达27.8%[2]。冠心病临床典型症状是心肌缺血引起的胸闷、胸痛，活动后加重，气短、乏力、呼吸困难，低血压、休克，可伴有恶心、呕吐等症状，严重者可出现心脏破裂和栓塞性疾病。冠心病需要长期持续治疗，治疗药物以溶栓类、抗血小板聚集、硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂及降血脂类药物为主。虽然西药可取得很好的临床疗效，但也有严重的不良反应，且需持续长期用药[3]。中医药在治疗冠心病方面具有独特的优势，尤其是在改善患者生活质量、缓解患者的病情、提高临床疗效、降低不良反应等方面。本文对冠心病心绞痛发病机制和中医药治疗进行综述，旨在为临床治疗冠心病心绞痛提供参考依据。

1 中医对冠心病发病机制的认识

祖国传统医学上并没有关于冠心病病名的记载，但根据其临床症状表现古代典籍中有所记载。如文献中所提及“厥心痛”、“真心痛”及“心痛”症状与现代医学表述相同。《金匮要略》中正式提出“胸痹”，并阐释了其症状和治疗方法。晋代《肘后备急方》中“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛……数日害人”，表明胸痹之证心中痞满，突发疼痛能致人性命。《血证论》认为思则气结，脾津不得正常输布，凝聚成痰，阻滞气机。

中医认为冠心病为本虚标实，以脏腑受损，气血阴阳不足为本，具有虚实夹杂病理特点，以寒凝、血瘀、气滞、痰浊等为标。病位在心，累及肺、肾、肝、脾脏器。该病病因复杂，与饮食情志失调、过度劳累、外邪侵体、痰瘀内阻、年迈体倦等相关。现代医家对冠心病有各自的认识，吴以岭[4]从中医络病学说角度认为，冠心病发病在于心气虚乏、心脉内阻，瘀滞不散。邓铁涛认为“气虚为本，痰瘀标实”为冠心病心绞痛主要发病机制，热毒内阻，化生瘀血，痰阻是胸痹的病机。其进一步将冠心病分为心阴虚、心阳虚、阴阳两虚、痰瘀内阻证型[5]。另有学者认为冠心病发病是肾元匮乏，治则应以“肾虚血瘀”为关键。

2 辨证分型

辨证论治又称辨证施治，是中医学认识和治疗疾病的基本原则。冠心病病机较为复杂，根据证型具体论治。根据《冠心病中医辨证标准》将其分为本虚标实证，本虚为气虚、阴虚、阳虚、阳脱，标实为气滞、寒凝、血瘀、痰浊。冠心病心绞痛分为心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、心肾阴虚、心肾阳虚、痰浊闭阻、阴寒凝滞等证型。《中医内科常见疾病诊疗指南·中医病症部分》分为痰阻心脉、寒凝心脉、气滞心胸、心气亏虚、心肾阳虚、心阴不足及心血瘀阻型。中医的辨证分型与疾病的治疗密切相关，在辨证论治基础上，深入研究冠心病心绞痛分型，给予患者个性化的治疗。

3 临床治疗

3.1 自拟中药方治疗 陈雍慧[6]应用化瘀通脉汤剂（炒王不留行、酒炒丹参、炒乳香、生甘草等）文火煎煮，每日1次，每两周1个疗程，连服4个疗程。治疗组总有效率为96.43%，对照组总有效率为80.36%，提示化瘀通脉汤剂联合西药治疗本病药物起效快，药效持久，能缓解临床症状。姚丽[7]应用中药活血行气汤（桃仁、三七、炙甘草、延胡索、赤芍等）治疗老年气滞血瘀型冠心病心绞痛41例，与西药组（对照组）相比，观察组患者的总临床疗效率为95.1%，显著高于对照组患者的80.5%；观察组不良反应发生率为9.8%，明显低于对照组不良反应发生率19.5%。陈杨[8]使用西药联合中药汤剂（瓜蒌、党参、红花、川芎、郁金等）治疗本病，联合组有效控制率为85.7%，高于西药组74.3%；治疗后低密度脂蛋白胆固醇水平、总胆固醇水平和甘油三酯水平均低于西药组；高密度脂蛋白胆固醇水平明显高于对照组。中药汤剂对治疗本病合并抑郁症的患者临床效果也较好。苗亚莉[9]等应用解郁止痛方（党参、赤白芍、丹参、红花等）治疗，水煎煮服药1周为1疗程，连续治疗4个疗程。观察组治疗总有效率为93.33%，高于对照组的60.00%，而在抑郁自评量表评分，密顿抑郁量表评分上观察组明显优于对照组。李青霞[10]应用益气通脉煎剂（黄芪、白术、茯苓、当归、桃仁、红花等）联合西药治疗本病，与西药组相比，自拟中药方总有效率为94.12%，显著高于对照组的67.65%；且经过中药治疗后，联合组在左心室舒张末期内径、左心室射血分数等心功能指标上，心绞痛发病持续时间上明显比对照组更有优势。提示中医药治疗本病，能改善患者心功能及心绞痛症状，提高患者睡眠质量，改善抑郁症。

3.2 口服中药治疗 治疗冠心病心绞痛的口服中药很多，取得了很好的临床疗效。纪耀雨[11]用冠心舒通胶囊联合西药治疗本病43例，观察组总有效率为88.38%，明显高于对照组的61.91%。中药口服治疗慢性冠心病心绞痛显效率为72.92%，总有效率为91.67%，高于对照组的显效率41.46%，总有效率65.85%。提示使用该药效果可靠，安全稳定，复发少见。戴玉兰[12]等使用冠心静胶囊治疗气虚血瘀型心绞痛，与对照组性比，研究组在中医证候积分、心绞痛发作频率明显低于对照组；心绞痛发作时间、心肌缺血时间明显缩短。研究组硝酸甘油用量也逐渐减少。杜学航[13]应用芪参胶囊治疗稳定型劳累性心绞痛总有效率为84.17%，明显高于对照组的55%；每周平均发作次数较对照组少，且发作后每周持续的时间更短，提示芪参胶囊能有效改善胸痹症状。

3.3 中药注射液治疗 赵红影[14]应用参麦注射液联合西药治疗本病，结果发现与单独应用西药相比较，联合用药组症状改善总有效率为97.4%，高于西药组的总有效率84.6%；联合用药心电图总有效率为97.4%，高于西药组的总有效率82.1%。李佳娜[15]等使用舒血宁注射液静脉滴注，1次/d，两组持续治疗给药4周。观察组心绞痛发作频率（1.24±0.71）明显低于对照组（2.68±1.13）；在心绞痛再入院率和非致命性心肌梗死发生率方面均明显低于对照组。王华玲[16]应用葛根素注射液治疗46例本病患者，与对照组相比，观察组总有效率为95.65%，高于对照组的总有效率82.61%；心电图总改善有效率76.09%高于对照组的56.52%；且在血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1、C反应蛋白、基质金属蛋白酶-9指标改善及血液流变学水平调控上，均优于对照组。李会涛[17]应用丹参酮注射液治疗本病，治疗后有效率为93.33%，提示该药疗效确切，能有效降低患者血清超敏C反应蛋白，减轻炎症反应。卢春颜[18]等应用丹红注射液联合西药治疗本病，静脉滴注，均以7天为一疗程，持续两个疗程治疗。研究组的总有效率为90.91%，高于对照组的69.70%；心电图改善情况明显好于对照组；且治疗后各项凝血因子指标均明显降低。

3.4 针灸治疗 李婷[19]在常规疗法基础上结合温针灸（选穴合谷、内关、神门、足三里、阴陵泉、肾俞等）治疗本病，观察组心绞痛疗效总有效率96.15%，对照组为78.21%；中医证候疗效总有效率98.72%，对照组为69.23%；观察组心电图疗效总有效率89.74%，对照组为52.56%；在心功能改善及血管内皮功能指标改善方面药物联合针灸均优于单独药物组，且临床效果显著。中药注射液联合针灸也取得很好的疗效。针灸联合黄芪、丹红注射液可明显提高治疗效果，临床治疗有效率为93.1%，高于对照组的79.3%，且安全性高。蔡舒航[20]将116例患者随机分为对照组（58例）和观察组（58例），观察组在药物治疗基础上给予针灸联合治疗。观察组患者治疗总有效率达到了96.55%，明显高于对照组的79.31%的治疗总有效率。治疗后中医证候评分观察组（6.9±4.3）分，对照组患者为（15.2±8.1）分，有统计学差异。观察组患者心绞痛缓解时间（0.8±0.3）h，对照组患者心绞痛缓解时间（1.6±1.0）h，提示针灸联合治疗在提高临床疗效的同时，更快缓解心绞痛的症状，缩短心绞痛时间。

3.5 穴位贴敷治疗 杨晓丽[21]等应用心痛贴（延胡索、黄芪、丹参、瓜蒌、党参等），选取内关穴、虚里穴、膻中、心腧贴敷，1d/次，1次6-12h。中药贴敷联合护理能明显缩短心电图复常时间、干预时间；与对照组相比，观察组生存质量评分明显升高，主要体现在心绞痛稳定情况、心绞痛认识程度及躯体受限程度等方面。王毅然[22]等研究也发现自拟中药穴位贴（薤白、瓜蒌、丹参、元胡等）结合中药汤剂，对于慢性稳定型心绞痛质量总有效率为66.7%，经过治疗后在心电图疗效改善，减少硝酸甘油用量，降低心绞痛发作频率和持续时间，升高血浆纤维蛋白原水平等方面均优于对照组，且临床应用安全可靠。对于辨证为气滞血瘀证冠心病心绞痛患者，穴位贴敷外治效果最佳。张敬[23]等以通心贴（川芎、冰片按5∶1成粉，搅拌加入黑熔胶，凡士林等）联合西药，穴位取双心俞、膻中、双内关穴位外贴，1次/d，7d为一疗程。联合组总有效率为96.00%，对照组总有效率为80.00%，能明显降低血清中白介素-8水平等，提示穴位贴敷能提高临床疗效，降低心绞痛的程度和频率，抑制炎症反应。陈会君[24]应用穴位贴敷（人参、冰片、细辛、丹参、三七等）联合补阳还五汤和西药治疗气滞血瘀证冠心病心绞痛，治疗组有效率为93.33%，对照组有效率为76.67%。与对照组治疗后相比，中医证候疗效明显改善，中医证候总积分下降，心绞痛发作频率，持续时间明显缩短，且硝酸甘油用量也明显减少。

3.6 其他治疗 高雪娇[25]以穴位注射（选取内关穴、足三里、膻中穴等）丹参注射液联合常规治疗，治疗本病，每次选取3-4个穴位注射，1次/d，5次/周。联合用药能显著改善心绞痛症状，提高临床症状总有效率和改善心电图总有效率。刘立娜[26]用艾灸“三中”穴联合角调五音疗法治疗本病34例，艾条点燃，进行温和悬灸法艾灸，从《中国传统五行音乐正调式》中选取五行角调音乐两首进行聆听，结果显示临床疗效有效率为91.18%，主要症状积分、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I水平明显降低。曾博斯[27]用耳穴压豆（心穴、皮质下穴、神门穴等）联合中医定向透药治疗本病，贴压于穴位病按压，每个穴位持续2min，每2天更换1次，疗程为10d。结果显示能明显提高治疗总有效率（观察组：91.7%，对照组：75.0%），能有效降低患者心绞痛发作频率，缩短发作持续时间。岑德宁[28]采用穴位埋线配合常规疗法治疗，取穴内关、心俞、神门等将羊肠线埋植于穴位的皮下组织或肌层内，通过可持续的刺激对冠心病心绞痛治疗，临床效果明显。李智[29]应用针灸配合推拿治疗冠心病稳定型心绞痛能使心绞痛症状明显缓解，降低复发的风险，临床安全性高。此外，临床上还有使用中医药进行熏洗、刮痧、鼻腔内滴注等方法，均取得了很好的临床效果，同时在治疗该病症引起的其他并发症如：失眠、心慌、气短、抑郁等方面效果显著。

4 结语

冠心病心绞痛是严重危害人类健康的疾病，引起国内外学者的重点关注。中医药在治疗疾病中遵循整体观概念，通过调理脏腑治病救人，也重视用药安全。而辨证论治是中医药治疗本病的优势，根据不同的病症加减组方用药，发挥最佳的治疗效果。中医药的用法很多，可以外用，也可以内用。经过文献研究显示，中医药在治疗冠心病心绞痛方面存在明显的优势，能显著提高临床疗效，改善心功能症状，有效缓解心绞痛，降低其发作次数和疼痛持续时间等。但是笔者也发现，目前研究尚缺乏标准诊断、治疗、辨证依据，文献证据相对来说等级比较低，大部分研究都是西药联合中医治疗，而将中药定义为辅助用药。因此，未来临床应开展大样本、多中心、随机对照研究。进一步阐释中医药治疗疾病的机制，确保中医药运用中的安全性，使传统医学在治疗疾病方面更加严谨化、科学化、多样化。