游勇飞

骨外骨肉瘤是来源于间叶组织的成骨性恶性肿瘤，又称软组织骨肉瘤，与其他类型骨肉瘤类似，恶性度高，容易局部复发和血行转移。近年来，分子靶向和免疫治疗药物层出不穷，但只适合少数病例，骨肉瘤一线治疗仍以蒽环类、烷化剂及铂类等药物化疗为主。因化疗毒副作用较大，尤以消化道反应及骨髓抑制明显，对病患营养状态、体质及各脏器机能要求较高。既往我科收治1例盆腔骨外骨肉瘤术后残留复发伴转移，同时伴有恶性肠梗阻，化疗后出现严重毒副作用，积极对症支持治疗后逐渐恢复且化疗疗效评价良好，治疗体会如下。

1 病例报告

患者中年女性，病程长，因腹胀、腹痛3月入当地医院检查发现巨大盆腔包块，排除手术禁忌后行全麻下开腹探查，术中探查发现肿瘤巨大无法行根治切除，遂予肿瘤减瘤术(盆腔肿瘤剥除术+左侧输卵管部分切除术，R2切除)，术后病理示：盆腔恶性肿瘤，结合免疫组织化学符合伴有巨细胞的未分化多形性肉瘤，考虑骨肉瘤，术后未行进一步治疗。手术后3个月再次复查盆腔CT示左侧腹直肌内病灶及盆腔肿块,影像诊断：盆腔骨外骨肉瘤术后残留复发伴腹壁转移。入院前半月出现便秘、腹胀，症状持续性加重伴渐至呕吐，进食明显减少，卡氏评分80分。查体：左侧腹部可触及质硬包块，大小约5.0 cm×6.0 cm，轻微压痛，活动性差，腹肌收缩时包块明显隆起。辅助检查：盆腔 CT示盆腔骨外骨肉瘤术后残留复发伴腹壁转移，腹部立位片示肠梗阻。入院诊断：盆腔骨外骨肉瘤术后残留复发并腹壁转移，肠梗阻。遂予AP方案全身化疗(吡柔比星35 mg d1-3+顺铂30 mg d1-4，20 mg d5)，辅以止吐及营养等对症支持治疗。化疗过程中呕吐明显加重，行胃肠减压后症状缓解。化疗后第7天出现Ⅳ度骨髓抑制(白细胞及血小板明显下降)，积极升白细胞、预防感染及输注血小板等治疗。随后开始反复高热，血压下降呈休克状态，予血培养、多巴胺维持血压，更换亚胺培南西司他汀及万古霉素联合预防感染，使用三升袋营养支持治疗。随后1周内，患者血压逐渐回升，多巴胺逐渐减量，体温下降至低热状态，但白细胞仍呈Ⅳ度骨髓抑制，不全性肠梗阻未解除。化疗后第15天白细胞及血小板数量开始探底回升，血压已恢复正常，撤除多巴胺，复查腹部立位片未见肠梗阻征象。患者从流质饮食逐渐过渡至正常进食。患者低热消失，血常规示白细胞及血小板恢复正常。体检腹壁肿块明显缩小。患者一般状态明显好转，复查盆腔CT显示肿瘤明显缩小，疗效评价为PR。患者全身化疗显效、化疗毒副作用消退。

2 讨论

本研究患者盆腔骨外骨肉瘤姑息术后残留快速复发并出现腹壁转移，结合病理诊断未分化多形性肉瘤，提示肿瘤生长活跃，恶性程度高，对机体危害大，需积极有效的干预措施控制肿瘤进展。鉴于肿瘤处于Ⅳ期无手术根治指征，依据NCCN骨肿瘤最新指南推荐，我们应用AP方案化疗作为一线治疗。化疗期间，患者先后出现长时间Ⅳ度骨髓抑制、高热、休克血压，这与肉瘤化疗方案对骨髓功能影响较大有关外，更主要与肠梗阻进食少、呕吐及肠道功能障碍导致营养不良有关。此外，机体营养不良，各脏器功能下降，化疗耐受性也明显变差。通过该病例诊疗我们建议：若病患存在肠梗阻行全身化疗，首先完善化疗前的营养风险评估；其次，化疗期间充分补液和营养支持是减轻化疗毒副作用、保障化疗安全实施的最重要的手段；最后，积极的生命体征监测有助于早期发现病情变化，及时给予支持治疗。

骨外骨肉瘤是指发生于骨组织以外的骨肉瘤，又称为软组织骨肉瘤，偶见于40岁以上成年人[1]。该病发病率低，占全部软组织恶性肿瘤的1%～2%，占全部骨肉瘤的2%～4%[2]。骨外骨肉瘤发生于盆腔者更罕见，常有疼痛、压迫症状，容易出现血行转移，病死率高。与其他骨肉瘤一样，骨外骨肉瘤以手术治疗为主，围手术期的放化疗可减少肿瘤复发和转移，提高生存率和延长生存期。目前，骨肉瘤的一线仍以蒽环类抗生素、铂类或烷化剂等老药联合为主。因这类方案常伴有心脏损伤、消化道反应、骨髓抑制及泌尿道上皮损伤等化疗毒副作用，化疗期间宜加强止吐、保护心肌及预防泌尿道上皮出血等。如果肿瘤组织存在错配修复基因缺陷(dMMR)或高度微卫星不稳定(MSI-H)，有临床试验研究表明免疫检查点抑制剂pembrolizumab有非常理想的治疗效果，因此，美国FDA已批准该药作为无法手术切除或转移性肿瘤的一线治疗[3]。

肠梗阻是任何原因引起的肠道内容物通过障碍导致的消化道功能异常，常因机械性、动力性及血运性等因素引起，容易导致机体营养摄入不足，各脏器机能下降，降低化疗耐受性，对人体危害极大。恶性肠梗阻(malignant bowel obstruction，MBO)多因肿瘤阻塞和压迫局部肠道或腹膜种植转移所致，临床症状明显且治疗非常棘手[4]。手术切除或有效的内科抗肿瘤治疗才能根本解除梗阻，重新恢复肠道功能。因晚期恶性肠梗阻常多无手术根治指征，临床多选择外科改道手术、消化道支架植入或内科药物姑息治疗缓解症状，但最优疗法仍不明确[5]。镇痛药物、止吐药、激素类药及抗胃肠道腺体分泌药物等内科治疗可明显减轻恶性肠梗阻症状，其机制可能是通过环磷酸腺苷及钙调节在细胞水平调节胃肠道及胰腺分泌，减少胃肠道内容物，增加水和电解质的吸收，从而打破肠道扩张-运动-分泌的恶性循环[6]。有研究表明充分的营养治疗有助于改善和延长肠梗阻病患的生活质量以及生存期[7]。化疗作为抗肿瘤手段的基石之一，因其治疗的非靶向性，灭活肿瘤细胞同时，也给机体带来相关副作用[8]。MBO后使用化疗更易引起机体营养不良，营养不良又明显降低化疗耐受性[9-10]，影响血液中性粒细胞水平[11]，无法完成化疗计划，降低抗肿瘤治疗效果，影响病患生活质量改善及生存期的延长。所以，化疗在恶性肠梗阻中的应用不多且疗效争议较大[12-14]。

临床营养支持治疗始于20世纪60年代，2009年美国肠外肠内营养学会提出“营养支持治疗”概念进一步加强了营养支持的重要地位。恶性肿瘤的高代谢活性，重要脏器受浸润引起营养物质吸收障碍、合成减少以及荷瘤机体的应激状态，使得恶性肿瘤患者的营养状态早已受到人们的重视和研究。国内学者发现肿瘤患者住院时营养风险发生率将近占50%[15]。张晓芹等[16]进一步发现我国非晚期肿瘤患者营养风险发生率为67.8%(116/171)，其中消化道肿瘤发生率最高，占比89.4%。营养不良或缺失将导致体重下降和肌肉丢失。Dewys等[17]还发现与体重稳定相比，体重下降者体能状态评分减少，生存时间显著缩短。化疗期间如加用营养支持治疗可以明显改善营养状态，减轻化疗毒副作用[18]。鉴于此，我国学者石汉平等认为营养治疗是抗肿瘤的一线治疗[19]。目前恶性肿瘤营养支持治疗已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。那么如何评估患者的营养状态呢？目前国内常用的营养筛查工具包括NRS2002、病人主观整体评估(PG-SGA)及MUST等，其中NRS2002是欧洲肠内肠外营养学会所推荐，也是我国中华医学会肠内肠外营养学会推荐的首选评估工具，评估对象包括肿瘤在内的所有成年住院患者。2012年CSCO肿瘤营养治疗专家委员会达成的恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识[20]建议所有恶性肿瘤患者一经明确诊断，使用PG-SGA或NRS2002营养风险筛查工具，即行营养风险筛查。营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同时进行，以全面评估抗肿瘤治疗的受益。制定的非终末期化疗患者营养治疗的目标和效果：⑴预防和治疗营养不良或恶液质；⑵提高对化疗的耐受性与依从性；⑶控制化疗的副反应；⑷改善生活质量。因此，鉴于肿瘤患者营养因素的重要性，肿瘤内科医师应重视各因素导致的营养风险，做好围化疗期患者营养状态评估，及时给予营养干预保证化疗安全得以实施，提高病患生活质量和延长生存期。