吴 俊 王 军 陈佳一 樊美珍 丁金奎 陈晓芳

主动脉全弓置换术中大脑保护的效果是决定手术成功与否的关键之一。顺行性脑灌注(antegrade cerebral perfusion，ACP)是目前广泛使用的一种脑保护方法。本研究对在上海长海医院行主动脉全弓置换术时采用单纯右侧无名动脉灌注的120例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨单纯右侧无名动脉灌注的脑保护作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月—2019年1月在上海长海医院采用单纯右侧无名动脉插管选择性脑灌注下实施主动脉全弓置换术的胸主动脉瘤患者连续病例，共120例，男87例、女33例，年龄为(50.2±9.5)岁，体重为(74.6±13.4) kg，身高为(169.0±10.2) cm。其中，Stanford A型夹层动脉瘤95例(含急性夹层动脉瘤83例)，主动脉瓣病变合并升主动脉瘤累及弓部3例，马方综合征升主动脉瘤累及弓部22例。术前合并急性左心衰竭16例，合并冠心病28例，累及主动脉分支血管83例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 所有患者均行全身麻醉，取胸骨正中切口，于中低温停循环经右侧无名动脉插管选择性脑灌注下实施手术。11例行升主动脉和全弓置换术+降主动脉支架植入术，49例行主动脉根部成型(简称根部成型)术+升主动脉和全弓置换术+降主动脉支架植入术，13例行根部成型术+升主动脉和全弓置换术+降主动脉支架植入术+冠状动脉搭桥术(CABG)，32例行带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术(Bentall手术)+全弓置换术+降主动脉支架植入术，15例行Bentall手术+全弓置换术+降主动脉支架植入术+CABG。

1.2.2 麻醉与监测方法 患者均采用异丙酚、芬太尼和异氟烷静脉-吸入复合麻醉行全身麻醉。常规放置Swan-Ganz导管，监测血流动力学指标。常规行左、右侧桡动脉穿刺置管，监测左、右手桡动脉血压。

1.2.3 体外循环方法 患者均使用HL-20型体外循环机(德国Jostra公司)、膜式氧合器(德国迈柯唯公司)行体外循环，脉搏氧饱和度仪(美国美敦力公司)行持续静脉氧饱和度监测，INVOS近红外光谱(NIRS)脑氧饱和度监测仪(美国Somanetics公司)持续行脑氧饱和度监测。预充液的成分包括醋酸钠林格注射液、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液、5%碳酸氢钠注射液、20%甘露醇注射液、20%人血白蛋白和甲泼尼龙。

常规经上、下腔静脉或右心房、股动脉插管建立体外循环，转流后即开始降温，充分解剖、游离无名动脉，从无名动脉侧壁缝制荷包后插入特制的插管，插入深度约3 cm，即开始双管灌注；若夹层累及无名动脉，则离断无名动脉后，于直视下经无名动脉真腔插入插管，经Y型接头连接供血管即开始大脑灌注。所有患者均采用中度低温(即鼻咽温降至24～26 ℃、肛温降至26～28 ℃)停循环的方法。至目标温度后，降低体外循环灌注流量，夹闭股动脉，停循环，经右侧无名动脉行单纯选择性ACP。大脑灌注流量为600～800 mL/min，根据右手桡动脉血压和大脑氧饱和度进行调节，维持右手桡动脉血压≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脑氧饱和度维持于40%～60%。开始单侧灌注时密切监测脑氧饱和度，无灌注不良(脑氧饱和度进行性下降且低于基线值的40%)的患者采用单侧无名动脉ACP。

1.3 监测评估

1.3.1 脑氧饱和度监测 所有患者均行双侧经皮脑组织氧饱和度持续监测。分别于停循环前、大脑灌注开始后10 min时、大脑灌注开始后20 min时、循环恢复时，记录患者左、右脑氧饱和度值。

1.3.2 术后短暂性神经系统功能不全(TND)的评估 TND指患者术后发生苏醒延迟、谵妄、意识混乱，头颅CT检查无异常表现，需由神经内科医师诊断，观察或治疗后神经功能可以恢复。所有患者均于麻醉苏醒后行TND评估。

2 结 果

120例患者围术期体外循环总时间为(146.4±51.1) min，范围为83～286 min；阻断时间为(86.5±29.0) min，范围为37～181 min；辅助时间为(60.7±19.9)min，范围为38～119 min；停循环时间为(20.6±5.8)min，范围为12～38 min；最低鼻咽温为(26.4±1.1) ℃，范围为25.0～27.5 ℃；最低肛温为(27.3±0.6) ℃，范围为26.7～28.5 ℃；术后麻醉清醒时间为(265.2±91.1) min，范围为71～520 min；中位机械通气时间为21.75(14.13，63.00) h；中位ICU停留时间为100.50(71.75，163.50) h。

所有患者停循环前体外循环灌注流量为(4.98±0.49) L/min，左手桡动脉血压为(52.3±9.2) mmHg，右手桡动脉血压为(59.2±7.1) mmHg，左侧脑氧饱和度为(54.9±6.8)%，右侧脑氧饱和度为(58.2±6.1)%；大脑灌注开始后10 min时无名动脉灌注流量为(0.74±0.07) L/min，左手桡动脉血压为(36.7±10.9) mmHg，右手桡动脉血压为(60.4±6.2)mmHg，左侧脑氧饱和度为(52.3±7.3)%，右侧脑氧饱和度为(57.8±7.5)%；大脑灌注开始后20 min时无名动脉灌注流量为(0.80±0.07) L/min，左手桡动脉血压为(38.4±13.2) mmHg，右手桡动脉血压为(56.5±9.4) mmHg，左侧脑氧饱和度为(51.4±7.5)%，右侧脑氧饱和度为(57.5±7.0)%;循环恢复时体外循环灌注流量为(5.26±0.58) L/min，左手桡动脉血压为(55.6±7.5) mmHg，右手桡动脉血压为(58.6±7.8) mmHg，左侧脑氧饱和度为(63.5±5.6)%，右侧脑氧饱和度为(60.4±6.2)%。各时间点的左、右侧脑氧饱和度的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

在升主动脉开放后，120例患者中，心脏自动复跳116例，仅4例行电击除颤后复跳；7例发生TND，均于术后2～5 d恢复正常，无1例发生永久性脑损伤。

3 讨 论

大脑保护在升主动脉和主动脉弓手术中非常重要。近年来，为减少主动脉弓手术期间的神经系统并发症，关于大脑保护策略的研究不断发展。单纯的深低温停循环(DHCA)是早期主要的神经系统保护方法；随后，逆行脑灌注(RCP)成为DHCA期间神经系统保护的主要技术；直至Sabik等[1-2]采用了腋窝动脉插管术，使ACP成为可能。关于ACP与RCP的研究[3-6]结果表明，ACP提供了均匀的大脑灌注，为复杂的主动脉手术争取了更多手术时间，更好地对大脑进行保护。Halkos等[7]的研究结果表明，ACP可缩短ICU停留时间、呼吸机使用时间，减少肾脏和肺部并发症的发生。因此，以腋动脉插管为主的ACP成为主动脉弓手术神经系统保护的标准方法。

随着ACP技术的推广，研究也发现腋动脉插管在DHCA过程中仍存在一些风险。比如，腋窝入路增加了臂丛神经损伤、手臂高灌注和肢体缺血的风险；此外，对于肥胖或解剖结构异常的患者，腋窝入路延长了手术总时间。因此，本研究采用通过无名动脉插管行ACP的方法。

另外，大脑灌注充足与否的主要决定因素是具有完整侧支循环功能的大脑动脉环(Willis环)。研究发现，具有完整侧支循环功能大脑动脉环的个体在人群中的比例可达80%。左、右大脑前动脉之间，颈动脉与椎动脉之间，颈内动脉与颈外动脉之间，锁骨下动脉与颈动脉之间，锁骨下动脉与椎动脉之间均存在侧支循环通路，此为实施单侧脑灌注的解剖基础。从本研究结果来看，单侧脑灌注即可满足大部分患者的脑保护需求。有条件者应尽可能在术前了解其脑部动脉狭窄情况，以及大脑动脉环是否完整。然而，主动脉夹层患者往往须行紧急手术，无法行DSA检查以明确脑血管情况。因此，在停循环开始大脑灌注时，一旦发现有脑灌注不足的情况，应立即行左侧颈总动脉插管联合大脑灌注，以确保大脑的安全。

本研究在术中采用NIRS脑氧饱和度监测仪全程实时持续监测双侧大脑氧饱和度，来评价单纯右侧无名动脉灌注的大脑保护效果。结果显示，各时间点的大脑氧饱和度数值均较基础值降低，但在停循环期间均未低于基线值的40%。在大脑灌注期间监测的右手桡动脉血压低于50 mmHg时，及时通过调整脑灌注流量可维持右侧灌注压力。本研究中，停循环期间患者的右手桡动脉血压为(60.4±6.2) mmHg，均未出现脑灌注不足的情况。因此，本研究团队认为单侧无名动脉灌注能满足停循环期间大脑的供血和供氧需求。

DHCA能引起神经细胞的损伤和凋亡，且程度随停循环时间的延长而加重。既往研究认为，DHCA后脑损伤主要分为永久性脑神经功能损伤(PND)和TND。PND指术后出现脑栓塞或出血性脑卒中，且头颅CT或MRI检查有异常表现；而TND指短暂性脑损伤，如术后出现烦躁、谵妄、精神错乱、意识不清等症状，但无异常影像学表现[8]。

既往研究[9]结果表明，在主动脉弓部手术中，采用中低温停循环+无名动脉插管，是一种安全有效的替代腋动脉插管行ACP的方法。本研究采用中低温方法以减轻低温对机体产生影响，患者最低鼻咽温为(26.4±1.1) ℃，最低肛温为(27.3±0.6) ℃。术后进行神经系统评估，无患者发生PND，7例患者发生TND，均于术后2～5 d恢复正常。因此，本研究团队认为在停循环期间采用中低温方法是安全的。

综上所述，本研究采用中低温单纯无名动脉插管行ACP，通过在主动脉全弓置换术中监测脑氧饱和度，并评估术后TND的发生情况，探讨了单纯无名动脉插管行ACP的脑保护效果。结果表明，在主动脉全弓置换术中采用单纯右侧无名动脉灌注安全、可靠，能够满足停循环期间大脑的供血、供氧需求，值得临床推广。