赵 鹏 桑旭明 慈 元 李志君 张光宇

(大连市第二人民医院，辽宁 大连 116000)

脊柱椎间融合术是治疗多种腰椎疾病有效方法，多年来该种术式解决了众多患者的痛苦，但由于该手术对椎旁肌肉及软组织的破坏，术野中可见创面大量的渗血，术中虽可采取电凝、纱布填塞压迫、降低血压等方式止血，但这些方法对大面积的渗血效果有限。术后出血量过多，不仅会延长引流管置入时间，增加感染风险，还会增加患者出现切口周围血肿，术后贫血等并发症，输血虽然可以纠正术后贫血状态，但近年来国内血制品的缺乏，输血的多种不良反应限制了输血的应用，大量出血会明显影响患者术后身体的恢复，若引流管对创口内淤滞的血液引流不畅还会形成不利于吸收的血肿，在脊髓及硬膜表面形成严重压迫，继而表现出临床症状[1]。在多年的临床工作中，医务人员一直为寻找一种有效且费用较低的方法来降低术后出血量，降低术后相关并发症的出现。血凝酶是一种酶性止血剂，对创面组织毛细血管的渗血治疗效果良好。本文将探讨局部应用白眉蛇血凝酶对脊柱手术的有效性及安全性。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2017年8月-2019年2月我院收治的80例因腰椎管狭窄、腰椎间盘突出行单节段腰椎融合内固定术的患者，按照随机数字法随机分为观察组与对照组，每组40例。纳入标准：(1)首次因腰椎疾病行单节段腰椎融合内固定术；(2)单侧症状，行单侧TLIF手术，保留棘突；(3)术前血红蛋白、血小板、凝血功能均在正常范围。排除标准：(1)存在潜在影响凝血功能的疾病；(2)凝血功能正常，但长期服用影响凝血功能的药物；(3)存在严重其他脏器疾患；(4)术中因失血过多而输血的患者。2组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2 手术方法及准备：全麻生效后，患者取俯卧位，C臂机透视明确手术节段，体表标记。行后正中切口，保留棘突及棘上韧带，患侧置钉、椎管减压、间盘切除、椎间植骨融合，对侧行wiltse入路置钉，内固定术，手术医生及使用相关器械均相同。术中充分应用电凝止血，手术结束时将白眉蛇血凝酶2单位(KU)融入20ml生理盐水，浸泡于切口内，浸泡时间4-6分钟。减压侧区域摆放引流管，术后6小时静脉推注白眉蛇血凝酶1单位(KU)，手术结束后动态记录切口引流量，当引流量≤50ml/24小时时，拔除引流管。

3 观察指标：统计术后患者切口内引出的血液量，拔管时间，2组患者术后24小时查凝血功能、血红蛋白含量、D-二聚体、术后72小时再次复查血红蛋白含量，术后1周复查各项炎性指标：血沉(ESR)、CRP、血清淀粉样蛋白A(SAA)，以及双下肢动静脉血管彩超。评估2组患者术后引流量、血红蛋白含量、凝血酶原时间、纤维蛋白原、术后输血率、血栓、切口等情况。

5 结果

5.1 2组术后引流量、拔管时间、术后血红蛋白、输血比率比较：观察组患者平均术后引流量为(119.53±21.05)ml，对照组为(144.80±22.22)ml，差异具有统计学意义(P< 0. 05)；观察组中拔出引流管时间为(43.26±3.71)小时，较对照组缩短，具有统计学差异(P< 0. 05)；观察组患者24小时后平均术后血红蛋白为(114.00±9.00)g/L，高于对照组，差异有统计学意义(P< 0. 05)；观察组患者术后72小时后血红蛋白为(102.33±7.48)g/L，仍高于对照组，具有统计学意义(P< 0. 05)，观察组患者输血2例，对照组输血8例，2组输血比例差异有统计学意义(P< 0. 05)。 见表2、表3。

5.2 2组术后凝血酶原时间、纤维蛋白原比较：观察组患者术后凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体分别为(12.20±0.80)秒，(4.50±0.44)g/L，(0.62±0.15)mg/L，而对照组为(12.14±0.86)s，(4.42± 0.71)g/L，(0.63±0.13)mg/L，2组差异无统计学意义 (P> 0. 05)。 见表2。

5.3 2组术后并发症比较：术后复查双下肢静脉彩超均未发现深静脉血栓。手术切口均未出现不愈合等情况，观察组ESR、CRP、SAA为(38.80± 14.1)mm/h、(35.13±14.65)mg/L、(24.13±6.83)mg/L，相关指标2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后相关指标的比较

表3 2组患者术后不同时间段血红蛋白比较

讨 论

骨科手术中脊柱相关手术出血量大，如果在术中无法应用有效的办法止血，不仅对手术的进行带来困难，还会引起术后众多的并发症，对手术效果产生不良的影响。近年来，对止血药物的应用引起了越来越多的外科医生重视。白眉蛇血凝酶便是其中的一种，其对减少术中术后出血起着不可替代的作用。白眉蛇毒血凝酶是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种含有凝血酶及类凝血激酶的复合制剂[2]，近年来多篇文献报道其对减少术后出血的效果良好，目前用于多种外科手术[3]。其机制为2种类酶在钙离子存在时,能活化部分凝血因子，并刺激血小板的聚集，类凝血激酶在合适的条件下会促使凝血酶原转化为凝血酶，触发凝血级联反应，明显减少纤维蛋白原及血管破损处血浆凝固的时间[4]。

本文研究证明，手术结束时创口内局部应用血凝酶浸泡联合术后静脉推注血凝酶可以有效的减少术后切口周围组织渗血及引流量，术后血红蛋白含量明显高于对照组，进而减少术后输血的情况，加快患者术后恢复。血凝酶进入体内后，其酶学特征可促使纤维蛋白原的α 链水解形成纤维蛋白A肽和B肽，多个纤维蛋白单体聚合成纤维蛋白多聚体，在血小板聚合后的血小板血栓及其破损的血管周边覆盖，加固已形成的血小板血栓，促进止血过程的完成[5、6]。国外曾有文献[7]研究报道表明，在脊柱手术时使用混合明胶海绵和血凝酶的溶液可减少出血61%-75%。Cho等研究表明，应用浸渍血凝酶溶液的明胶海绵可明显减少胸腰椎骨折术后患者的切口引流量。但明胶海绵遇血会变成胶冻样物质，过多的血液聚集如无法有效引流会形成新的血肿，导致硬膜囊受压，所以本文认为单独局部使用血凝酶浸泡切口是一种更为安全有效的方法。该文术后2组患者的D-二聚体、纤维蛋白原浓度并没有统计学差异，彩超等检查也并未发现术后应用血凝酶患者出现下肢或其他部位血栓的情况。血凝酶中含有血小板素，可加快血小板聚集能力，并没有影响人体血中凝血酶原数量[8]，并未增加血栓相关疾病形成风险，但本文因样本量较少，存在一定的局限性，需进一步的研究。有相关文献报道，患者使用白眉蛇毒血凝酶后出现因纤维蛋白原含量明显下降而引起凝血功能障碍，存在诱发继发性纤维蛋白溶解功能亢进的可能[9]。但本文中观察组和对照组在凝血酶原时间、纤维蛋白原含量方面并无统计学差异，观察组中患者并未出现凝血异常等相关并发症，这可能同本观察组血凝酶的用量较小，且为短期使用有关，这也从另一方面证明血凝酶的此种联合应用具有一定的安全性。本文中观察组中拔出切口引流管的时间明显少于对照组，具有统计学差异。引流管对于脊柱融合手术是必不可少的，可将切口内渗出的血液引致体外，避免切口内血肿形成，进而压迫脊髓，但引流管也是切口内部与外部连接的媒介，引流管的存在也是切口感染的重要因素，国外学者Petrowsky等[10]研究表明，手术腔内摆放引流管可减轻局部组织血肿形成，有助于切口愈合，但引流管放置时间与感染的发生率是正相关的。虽然本文中2组患者切口均未出现明显的感染征象，但对照组中有1例患者切口可见轻度脂肪液化，经过常规处理后切口完全愈合，且2组患者血沉、CRP等炎性指标差异无统计学意义，本法有力的证明引流管同摆放时间与切口不良情况存在因果关系，但减少引流管存在的时间也是降低术后感染发生的有效办法。

综上所述，局部应用血凝酶溶液浸泡切口联合术后静脉使用血凝酶针可降低术后切口引流量，减少引流管在体内留置时间，降低术后输血率，本研究中并未发现血凝酶短期使用会导致凝血功能障碍、血栓形成等并发症的发生，白眉蛇血凝酶在脊柱手术中的应用是安全、有效的。虽然近年来越来越多的新型止血材料，如液体凝胶、氧化纤维素等材料的出现使临床医生有了更多的选择，但其高昂的价格限制了其在临床中广泛的应用[11-13]。目前血凝酶仍是降低患者术后引流、控制出血量的良好选择，具有一定安全性。