杨志娟，兰小涵，杜权

（重庆医科大学附属第二医院，重庆 400000）

0 引言

腰椎手术是常见的外科手术，随着人口老年化的加剧，脊柱手术量急剧上升。与脊柱手术相关的疼痛广泛而严重，对心血管和呼吸系统造成许多不良影响。但减轻围手术期疼痛的方法仍然有限，目前对于脊柱手术的围术期疼痛管理主要采用阿片类药物、非甾体抗炎药等静脉镇痛自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）方式，其镇痛效果不全，且容易出现恶心呕吐、头晕、瘙痒、胃肠道不适等副作用。

胸腰筋膜平面阻滞（Thoracolumbar interfascial plane block，TLIPB）是一种新颖的筋膜平面阻滞，最早由Hand等[1]于2015年提出，其阻滞靶点为第3腰椎水平的多裂肌和最长肌之间的筋膜平面，可阻滞腰神经背支，其区域阻滞范围可覆盖后正中线。最近，越来越多的学者将TLIP阻滞用于后路腰椎融合术、腰椎椎间孔镜、腰椎椎体成形术，探索其围术期疼痛管理的效果。

1 TLIPB的解剖基础、作用机制及超声引导技术

竖脊肌从内向外由多裂肌(MF)、最长肌(LG)、髂肋肌（IL）组成。一项解剖研究发现，腰神经穿出椎间孔后发出腰神经后支，其向后下方走行，至同侧相邻的下一椎体横突上方时分为三支：内侧支、中间支和外侧支，每个分支都包含躯体感觉和运动神经纤维。内侧支穿过下位腰椎乳突和副突之间的骨纤维管后，其主干沿多裂肌棘突和棘间韧带向后正中方向由浅及深走行，支配腰部后正中线附近的皮肤感觉，同时发出运动神经分支支配多裂肌;中间主干支走行于胸最长肌和髂肋肌之间，到达皮肤后最终成为皮神经，然后发出许多类型的分支，支配范围较广;外侧支穿过髂肋肌，向后外侧浅出至肌肉后外侧边缘成为皮神经，L1-3的脊神经的外侧支共同组成臀上皮神经[2]。

TLIPB方法，患者俯卧位，定位并标记为第三腰椎（L3）棘突，高频线阵超声探头横向放置L3水平，识别相应的棘突和棘间肌肉，然后将探头向外侧移动，以识别多裂肌和最长肌，由外向内平面内进针，将局麻药注射至多裂肌与最长肌之间的筋膜平面。其阻滞平面在T12-L3范围，可覆盖后正中线；TLIPB对L2、L3椎体手术的围手术期疼痛有较好的疗效[1]。

2017年，Ahiskalioglu[3]等将其改良，采取同样的超声扫查方式，显示出髂肋肌，由内向外平面内进针，将局麻药注射至最长肌与髂肋肌之间的筋膜平面，被称为改良胸腰筋膜平面阻滞（mTLIPB）或外侧TLIPB。其阻滞平面在L1-L5范围，两侧可达腋中线水平[4]。mTLIPB的筋膜平面在超声下更易辨别，针尖由内向外可降低穿刺损伤神经根的风险，且阻滞范围更广。

TLIPB和其改良方法的作用机制主要是药液沿筋膜间隙扩散到横突胸腰筋膜中层，阻滞行经其内走行脊神经后支及其分支。有报道指出，单独使用TLIPB或mTLIPB难以覆盖整个腰背部，建议将两者结合可以获得更充分的腰背部镇痛[5]。两种阻滞的临床差异性可能是由于脊神经后支的分支走行及药液在筋膜间隙扩散的不确定性与个体差异性导致的。TLIPB成功的关键在于在超声下将药液注入筋膜间隙，避免肌内注射，特别是肥胖或肌肉不发达的患者。

2 局麻药用量

关于局麻药用量问题，目前无关于最佳浓度及容量方面的探索研究。从已发表的研究和病例报道可知成人单次单侧阻滞主要使用0.15%～0.25%布比卡因或0.375%罗哌卡因20mL，对运动痛镇痛时间约24h，而对静息痛镇痛时间可达48h[6-7]。因布比卡因有潜在的心脏毒性，而罗哌卡因为避免局麻药中毒并减少神经损伤，故罗哌卡因更收麻醉医生青睐。未来需要深入探究合适的局麻药用量、浓度。

目前尚无佐剂使用相关的而研究，但同其它周围神经阻滞一样，加入佐剂（如地塞米松、肾上腺素、右美托咪定等）理论上会延长阻滞时间、增强镇痛作用，但仍需临床研究予以探索具体疗效。关于留置导管方面，有研究报道可置入导管连续镇痛，且连续镇痛期间阻滞范围与单次注药后一致[8]。

3 TLIPB的临床应用

3.1 目前TLIPB主要用于后路腰椎融合术、腰椎椎间孔镜、腰椎椎体成形术，亦有研究表明其对慢性腰背部疼痛有很好的治疗作用。

3.1.1 后路腰椎融合术

后路腰椎融合术多采用后正中线切口，其手术创伤大、术后疼痛剧烈。以往多采用PCIA，其镇痛效果不佳、副作用明显。有文献报道硬膜外镇痛在腰椎手术中的镇痛效果好，明显优于PCIA[9]，但腰椎术后对病人脊髓神经功能的观察至关重要，而硬膜外镇痛会对其产生明显的干扰，故临床上较少应用。

腰段后正中线附近的皮肤、筋膜及肌肉的感觉神经支配来源于腰神经的后支。最初，Ueshima等[10]通过尸体进行染料扩散研究证实TLIPB可以阻滞腰神经的后支。随后，该团队的病例报道表明，TLIPB可以为后路腰椎融合术患者提供良好的术后镇痛效果[11]。紧接着，其对比了双侧TLIPB联合全身麻醉和单独全身麻醉对于行腰三椎体以下腰椎融合术患者的围术期镇痛效果，结果表明联合麻醉可减低患者术后48h内疼痛评分（VAS）和阿片类药物消耗量[12]。李继等[13]的研究表明TLIPB不仅可减少后路腰椎融合术的阿片类药物使用量，还可降低患者术后恶心呕吐的发生率。

3.1.2 腰椎椎间孔镜

经皮椎间孔镜手术是近年来发展非常迅速的一种新型脊柱微创手术，其可经椎间孔直视下行神经根松解减压、椎间盘摘除，可治疗种类型的腰椎间盘突出、椎管狭窄引起的腰腿痛，具有创伤小、出血少、症状改善明显等优点[14]。然而此类手术为防止术中神经根损伤，术中需保留患者下肢运动功能，故以往多采用局部麻醉，而局麻往往存在术中镇痛不足、血流动力学波动剧烈、潜在局麻药毒性、患者体验感差等不足。研究表明，TLIPB可优化此类手术的麻醉效果[15]，不仅可减轻患者围术期疼痛、减少血流动力学波动，还可使术后ACTH、Cor、Ins等应急激素水平及IL-6、IL-10、TNF-α等炎性因子水平升高的幅度明显降低[16]，表明TLIPB可减轻手术应急，从而减少炎症因子的释放。

3.1.3 腰椎椎体成形术

骨质疏松性椎体压缩骨折是老年患者的常见疾病，且随着我国老龄化，患病人数会逐年增多。经皮椎体后突成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治疗椎体压缩性骨折的可靠方法。 因PKP操作时间较短，其麻醉方式主要为局麻。然而，此类患者往往合并的基础疾病较多，单纯局麻造成患者术中及术后镇痛不足，容易引起患者术中循环波动剧烈诱发心脑血管意外等严重并发症。有研究表明，将TLIPB作为PKP的麻醉方式，不仅术中及术后镇痛效果完善，而且可改善患者术后细胞免疫功能[17]。

3.3.4 慢性腰背部疼痛

腰痛是一种最常见的形式的疼痛性肌肉骨骼疾病。大多数人一生中至少经历过一次腰痛。70%的慢性腰痛病因是非特异性或特发性的，腰痛显著影响患者的生活质量。最近，有学者在征得一位慢性腰部疼痛的患者的知情同意后，采用TLIPB为其治疗。该患者治疗前静息VAS为40/100，运动VAS为70/100。予以双侧TLIPB，每测0.25%布比卡因20mL，20min后L1-L5区域静息及运动VAS均为0，且在之后4周内VAS均为超过20/100[18]。未来TLIPB可能是治疗急慢性腰痛的一种很好的选择，其操作简便、镇痛效果好。

3.2 与ESPB比较

Ciftci等[19]对比TLIPB与竖脊肌阻滞（Erector Spinae Plane Block,ESPB）用于腰椎间盘摘除术的镇痛效果，结果表明两者镇痛效果相当。ESPB虽然能为腰椎手术提供充分的镇痛，但其阻滞脊神经的背侧支的同时对腹侧支亦有阻滞作用，其局麻药可能扩散至腰丛从而导致不必要的下肢运动阻滞[20]。而TLIPB只针对背侧支，阻滞范围更集中，对于此类手术已有足够的镇痛效果[21]。另外，腰椎手术术中或术后早期往往需要行神经功能监测及评估，而ESPB对脊神经腹侧支的阻滞可能对其产生不利影响[22]。因此，TLIPB可能是腰椎手术后镇痛治疗的较好选择。

3.3 与切口浸润比较

有研究表明在腰椎间盘切除术及椎板切除术后疼痛管理中，相较于伤口浸润，mTLIP阻滞能提供更好的镇痛效果，VAS评分降低，阿片类药物消耗减少，不良反应发生率降低[23-24]。虽然切口浸润简单易行，但腰椎后路手术往往伴有椎骨、椎旁肌肉等组织的损伤，疼痛剧烈，切口浸润只提供切口部位的镇痛而不能有效控制整体术后疼痛，减少术后阿片类药物使用的能力有限。

4 TLIP的相关并发症

目前关于TLIP并发症鲜有报道，目前仅有一项研究就统计了其所在医院实施该阻滞的175例患者的并发症发生情况，只发现1例患者出现了血肿，未发现其它任何并发症的发生[25]。TLIP是一种安全有效的筋膜阻滞，其操作简单、安全性高。但是在操作过程需严格遵守无菌原则，预防穿刺部位感染；需控制单次局麻药总量，并且注药前要回抽，避免药物误入血管引起局麻药全身中毒性反应；同时应采取积极的预防措施，防止穿刺过程中神经损伤及血肿形成。但未来仍需进行更多的临床研究以明确其余并发症发生情况，并尽可能予以避免。

5 小结

综上所述，TLIPB在临床应用中展露了广阔的临床应用前景，可为腰椎手术围术期提供安全而充分的镇痛效果，可减轻围术期应激反应、减少围术期阿片类药物的用量及炎性反应，降低术后恶心呕吐等相关并发症的发生。TLIPB不仅是围术期多模式镇痛的基石，亦可作为腰部急慢性疼痛的治疗措施，且随着超声技术在临床中的广泛应用，该阻滞操作简单、安全。