张华，李林默

（内蒙古医科大学中医学院 木易堂中医诊所，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

李林默教授在临床中十分重视理气药的使用，这与其推崇的气一元论思想十分契合，强调人体气的运行变化的重要性，以重视人体气机变化在人体疾病发生发展转归中的重要作用。理气药能够对以肝肺与脾胃为主的升降枢纽的人体气机进行有效调整，能够引导其他药物随气而升，随气而降，达到五脏六腑、卫气营血、升降出入的正常运转，保证生命活动的有效运转，保证方剂组成的君臣佐使之配伍有效。

1 理气之要

人体脏腑、经络、形体官窍等是气机升降出入的场所。人身的气机，由经脉盛则注于络脉，络脉盛则注于经脉，人身玄府毛孔，无物不有，人之脏腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙至于万物，是气机出入升降道路门户，人身肌肉、筋骨，腠理，为气出入升降之道，气的升降出入运动，只有通过脏腑经络的生理活动才能具体体现出来[1,2]。人体脏腑的生理功能，无非是升其清阳，降其浊阴，摄其所需，排其所弃。人体脏腑经络，精气血津液，均赖气机升降出入而相互联系，维持正常的生理功能，并与它周围环境不断地进行新陈代谢。升降运动是脏腑的特性，是物质运动的规律。而每一种物质运动的形式，又为其自身所具有的特殊本质所规定。因此，五脏六腑的功能活动及其物质和能量代谢的升降趋势亦不尽相同。人体的生命活动，内而消化循环，外而视听言行，无一不是脏腑升降运动的表现。出入都是升降运动的外在表现，与升降运动密切联系。一般说来，五脏贮藏精气，宜升；六腑传导化物，宜降[3]。就五脏而言，心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在下者宜升；脾居中而通连上下，为升降的枢纽。左右为阴阳之道路，肝主升发，从左而升，肺主肃降，从右而降，肝左肺右，犹如两翼，为气机升降的道路，所以气能运化水谷而行津，气能运化液者也，传化物而不藏，以通为用宜降，但在饮食物的消化和排泄过程中，也有吸收水谷精微、津液的作用。如胆之疏泄胆汁，胃之腐熟水谷，小肠之泌别清浊，大肠之主津等。可见，六腑的气机运动是降中寓升。不仅脏与脏、腑与腑、脏与腑之间处于升降的统一体中，而且每一脏腑本身也是升与降的统一，即升降中复有升降的规律。一般可体现出升已而降，降己而升。所以，运用理气药的核心在于调理人体之气机通畅。

2 理气药的运用

2.1 陈皮

陈皮是常用理气药物，在不同方剂中都发挥了不同作用，李老在临床中对于陈皮有自己独到的见解，认为陈皮能够推陈致新，所谓推陈致新，是指能去滞留之气，而生新气，这与香附宜量小而不宜量大，多用则耗血伤气有很大的区别。在《本草汇言》称陈皮为“理气之珍”[4]，说明其在理气药中的巨大作用，并提醒我们在临床用药中注意陈皮去白与不去白的区别，在历代古籍中均记载，去白开痰，留白健脾，并与不同药物配伍有不同侧重，如配合白术则补脾胃，无白术则泻脾胃，配合甘草则能补肺气，无甘草则泻肺气，所以在补中益气汤、二陈汤、平胃散中各自发挥了益气、化痰、消食等不同的作用。

2.2 枳实

枳壳相比于陈皮，其性更强，其化痰更有势如破竹之力量，故李老提醒临床应用应更加谨慎，如中气不足，脾胃虚弱之人更要慎用，而更应该注意药物的配伍使用[5]。而枳实枳壳虽同一而论，但其在临床中发挥的作用也不尽相同，如枳壳性浮上通肺胃气分，能治喘咳、水肿，而枳实下通血分，能去痰饮气郁淤血食积之作用，为何有如此区别，李老引古籍所载认为枳实是形小而性酷，枳壳是形大而气散。

2.3 木香

木香被称为治气之总药，但李老提醒我们，木香虽然善能理气，但因为其性香燥而猛烈，临床注意遇到阴虚有热、元气虚衰、有实火之证时，应当慎重用药，而又因其性，临床应两药或者三药配伍使用，以引其药效直达病所，因其性辛香属阳，其性本就向上，如果要治疗下焦病变，则应配合性重沉下之物，比如配伍槟榔重坠而能下行而用，又如配合黄柏、防己等寒凉药制其热性，而对于剂量也是提醒宜量小不宜量大，做到气行即止，防止多用无效，反成其害。

2.4 乌药

乌药使用中注意其因归于肾经，性辛温，故善除肾间冷气，凡病属于气证而有寒者都适合此药，但应注意此味中药与其他补气药不同点在于，在气虚之时慎用乌药，如产妇胎气不顺，则不能使用乌药，容易导致流产，因为乌药不能顺气虚之证，而是去其实证，所以如果要用在气虚之证时，必须伴有郁滞之证才可以。

2.5 沉香

从其名就可知，其性向下而不向上，具有沟通心肾之妙用，其效力相比于使用肉桂、黄连沟通心肾的效果更好，李老指出相比于丁香、木香、檀香等其特质各不相同，其降浊之性最强，丁香善散寒气，木香善于调气滞，檀香善引气上升，升发清阳之气，唯有沉香能向下降浊，入于命门，故其常用于顽痰不下之礞石滚痰丸，临床效果很好，能引它药下行，以发挥其降浊之功效。

3 小结

人体气机运行得畅，才能保证五脏六腑充足得养，在中焦，脾气宜升则健升，有升浮向上之意。人体五脏的气机各有升降，在上焦，心肺在上，在上者其气机宜降；肝肾在下，在下者其气机宜升；脾胃居中，脾气宜升，胃气宜降，为气机升降之枢纽[6]。五脏之气机升降相互为用、相互制约，维持人体气机升降出入的整体调。脾气主升，是指脾的气机运动特点是以上升为主。脾气健旺则运化水谷精微的功能正常，脾能升清，气血生化有源。所以说∶“脾宜升则健。”所以治疗中焦疾病，大多数临床医生只记得使用补益脾胃的药物，而忽视了运用补气药。脾喜燥恶湿,与其运化水液的生理功能有关。脾气健旺，运化水液功能发挥正常，水精四布，自然无痰饮水湿的停聚。然脾气升动，才能将水液上输于肺，即所谓脾气散精，上归于肺，而脾气升运的条件之一就是脾体干燥而不被痰饮水湿所困，如“脾燥则升”，若脾气虚衰，运化水液的功能障碍，痰饮水湿内生，即所谓脾生湿；水湿产生之后，又反过来困遏脾气，致使脾气不升，脾阳不振，称为湿困脾。外在湿邪侵入人体，困遏脾气，致脾气不得上升，也称为湿困脾。由于内湿、外湿皆易困遏脾气，致使脾气不升，影响正常功能的发挥，故脾欲求干燥清爽，即所谓“脾喜燥而恶湿”。临床上，对脾生湿、湿困脾的病证，一般是健脾与利湿同治，所谓“治湿不治脾，非其治也”所以治脾当以辛味理气药为用，推动气的运化，才能化湿。

肝为藏血器官。血属阴，故其体为阴。肝性条达，主动主升，故其功用为阳。另一方面，肝之病理为肝气有余，易化火生风，表现为眩晕、面赤、易怒、肢麻、抽搐，亦属阳之范畴[7]。肝体阴而用阳概括了肝生理、病理的主要特征。生理情况下，肝藏血，体得阴柔而用能阳刚；肝疏泄，用能阳刚则体得阴柔。故病理情况下，肝阴、肝血常为不足，肝阳肝气常为有余[8]。肝体阴柔对维持正常肝用，防止其刚暴太过有重要作用。故医者当知“肝为刚脏，非柔润不和”，以顾护肝之阴血为临证大要。升发为肝的生理特性之一。肝在五行属木，通于春气。春季阳气始发，内孕生升之机，生气和则五化皆平。春气内应于肝，肝气升发能启迪诸脏，诸脏之气生升有由，化育既施则气血冲和，五脏安定而生机不息。《杂病源流犀烛·肝病源流》指出：“阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘。肝和则生气，发育万物，为诸胜之生化。”此外，肝主升发尚有升举阳气，调畅气机的作用。人体生命活动的正常进行有赖气机升降出入运动的推动和激发。《素问·六微旨大论》曰：“故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。”气的升降出入运动在脏腑、经络等组织器官的生理活动中得到具体体现。肝对气机的影响主要表现为升举、宣通作用。肝升肺降，气的升降出入才能协调，脏腑经络之气才能通调舒畅。

李老认为气一元论奠定了以气学说作为中医学核心学说的基础，由气是宇宙最精微物质的世界宇宙观念到以先天之精化生人身的精气学说，使得中医学在气学说的框架上实现了理论的体系化建立，而在临床应用上更应侧重气机对于人体的影响，除了使用补气药物外更应重视理气药在临床上的应用，不论是载舟辑以上升的引经药，还是调肝胆气机枢纽的气药都在发挥着“画龙点睛”的神奇作用，不论金元四大家还是现代医家，对于理气药的重视都没有改变，如：李东垣在补中益气汤中使用理气药，正是按照补益之剂，当配理气药，使补而不滞，引清阳上升。作为人体气机两大枢纽，一为脾胃，二为肝肺，一主中焦之升降，一主左右之升降，两者主掌人身气机之调畅。故李老认为在临床中灵活使用理气药，方能使组方合理而有效。