赵茗宇,李 潇,2

( 1.暨南大学口腔医学院,广东 广州 510632；2.解放军南部战区总医院口腔科,广东 广州 510010)

临床研究显示，引发牙齿缺失的原因较多，例如肿瘤、外伤以及牙周炎疾病等，会导致牙周软硬组织同时缺损。随着人们经济文化水平、认知水平的不断提升，且种植修复技术的不断成熟，当前该技术的应用愈加广泛。黄玉等[1]在重度慢性牙周炎患者软硬组织增量术联合即刻种植修复1例报告及文献复习的研究中提出，慢性牙周炎的始动因子为牙菌斑，主要的临床表现在于牙槽骨进行吸收以及牙龈退缩，严重的患者引发牙齿脱落，对该类患者实施牙齿种植修复技术后，明显改善了牙龈状态，利于口腔状态的恢复。但是该手术方法并未得到广泛应用，原因与牙周炎患者拔牙时机，种植牙齿时机，修复软硬组织缺损等，在临床上没有统一的定论。笔者就查阅诸多文献后，对牙周炎种植修复情况进行整理，作出以下综述。

1 牙周疾病的认识

滕建平[2]在研究中提出，牙周炎属于临床常见疾病，发生的原因多为局部因素造成牙周支持组织发生慢性炎症有着一定关系，进而出现牙槽骨吸收明显、附着点丧失而加重病情，最终导致牙齿脱落。牙周疾病指的是发生于牙齿支持组织(即牙周组织)的疾病，包含牙龈、牙周膜。

1.1 牙龈病 由于牙菌斑引发牙龈炎，例如慢性龈缘炎、妊娠期龈炎、青春期龈炎等；非牙菌斑引发的牙龈炎，包含真菌、病毒引发的牙龈炎，全身疾病在牙龈的表现等。慢性牙龈炎的始动因子为牙石、牙菌斑等，继续发展后引起或者是加重牙龈炎症，患者可表现为病损部位易出血，龈沟可达3 mm以上，形成假性牙袋[3]。青春期龈炎发生的原因与性激素改善，局部不良刺激有关，好发于前牙唇侧的牙间乳头、龈缘处，容易出血。

1.2 牙周炎 该疾病可分为慢性牙周炎(常见的牙周炎类型，占有牙周炎疾病的95%)、侵袭性牙周炎、反应全身疾病的牙周炎，引发该疾病的始动因子为牙菌斑，局部促进因子(食物嵌塞、牙石等)，患者可表现为牙龈炎症、牙周袋形成等[4]。

2 种植材料

口腔种植材料应当有着非常好的生物相容性、适宜的机械力学性、耐腐蚀性的优点，种植体的表面处理以及成分也会影响到骨结合，故而临床上多用复合材料、钛合金进行种植。吕亚如等[5]研究中对牙缺失老年患者实施钛合金种植体修复有着较好的研究效果，其选取了研究组、对照组患者，分别给予纯钛种植体修复以及钛合金种植体修复术，结果显示研究组的牙齿咬合力、满意度均优于对照组(P<0.05)。纯钛是临床上常用的种植体材料，生物相容性较好，且耐腐蚀性强，用于牙缺失患者中有着较好的包绕性、紧密性，能够起到一定的效果；另外纯钛的应用不会对骨质产生矿化反应，可以通过粗细均匀的胶原纤维与骨质产生良好的融合，利于咀嚼功能的恢复，但是该材料的力学性能较差，耐磨性差、强度比较低，故而整体的修复作用较差，不利于远期效果。钛合金属于新型的种植体材料，有着良好的机械学性能、力学性能，与组织的相容度也优于纯钛种植，安全性高，故而钛合金的使用，更加适应于牙齿缺损患者[6]。

有研究[7]指出，金属表面喷涂陶瓷材料可以有效结合两种材料的优点，且复合材料有着较好的生物学相容性，有助于牙周健康，且远期效果明显提高。李万韬等[8]研究中选取的种植体材料为自固化磷酸钙，作用于牙齿缺损患者中有着较好的效果，且认为理想的骨替代生物材料应当满足4项基本要求，即可以植入不规则骨腔内，可以与骨面、种植体表面形成密切接触，可以承受一定的负载，可以促进新骨的形成，故而单一的材料较难满足上述要求，需要再生医学技术构建复合材料实现牙齿种植。自固化磷酸钙粉体与水混合之后形成了浆体，具有可注射性以及可塑性，能够充分填满不规则的骨腔，并且在人体温湿度环境中自行固化，有着较好的骨引导、相容性能力，利于远期效果的提升。王文雪等[9]在复合材料种植体的研究中认为，聚醚醚酮复合材料属于热塑性聚合物、耐磨性、耐腐蚀性、硬度好的材质，其最先应用于骨科，现已经广泛应用于口腔领域当中，具有持久性、颜色稳定性作用，故而可以作为种植修复上部支架配合瓷化树脂饰面。

3 牙周病患者拔牙、种植修复时机

当前临床上缺乏一种有效检测牙周病发展的检查方法，有研究指出，当探诊深度为6 mm及以上发生出血、临床附着丧失超过50%，根分叉病变为2度或者3度的情况，当患牙缺乏足够的附着水平时，则预后效果较差，因此在确定不能够保留天然牙齿的情况下，患者咀嚼功能等严重受到影响时，则依靠临床检查、种植医生经验以及患者本人意愿综合考量确定种植方案[10]。但是也有研究[11]显示，临床医生应当根据患者咀嚼功能恢复、种植体稳定性多方面角度进行考虑，提倡尽早将牙周疾病处的牙齿进行拔除，为种植修复保留更多的残余骨量，以便于可以促进后期修复，若一味地姑息疗法，会使牙槽骨恶化程度增加。徐向阳等[12]在研究中认为，种植牙已经成为了口腔科修复牙齿缺损的重要手段，根据种植的时间可以分为即刻种植以及延迟种植两种，前者为拔牙后立即在牙槽窝内进行种植体植入，具有愈合期短，减少手术次数，维持牙槽嵴宽度与高度的优点；但是通常拔除牙齿的患者患有严重的牙周疾病，组织内部会有微生物干扰骨整合，也是导致种植体失败的危险隐私，故而预后效果关键在于抗感染；而传统的延期种植方法治疗周期长，风险低，两者均有着较好的治疗效果，取决于患者的口腔状态、疾病情况，需要在术中彻底将牙槽窝清理，进行抗感染治疗后，再实施种植，确保疗效。

即刻种植指的是以拔牙窝为导向，保证种植体植入的角度与位置与天然牙相近，更具有自然生动的美学效果，且种植体的骨整合与牙槽窝同期愈合，也利于对牙槽骨的吸收[13]。一般而言单根牙科选择即刻种植，采用较长种植体更加符合长久的稳定效果以及美学效果，而结合患者牙周条件，选择部翻瓣微创技术，更利于保留黏骨膜的完整血供情况，也利于减少对骨板的吸收，如果患者唇侧骨板吸收与种植体间隙超过2 mm，则手术过重应当配合使用自体骨或者的人工骨粉增加植体固位[14]。有研究[15]指出，早期种植的患者中，轻微负荷不会对牙种植体骨结合界面造成较大的影响，反之，早期增加一定的负荷，会刺激骨改建，一定程度上，可以保留牙槽骨原有高度与宽度，故而从美学角度而言，有着较好的效用。

种植体成功的标准，相关研究[16]提出，判定种植体成功的标准在于临床检查种植体没有松动的情况；通过X线片检查显示，种植体周围没有头社区或者是透射区较狭窄(即小于0.25 mm)；种植体植入后每年骨垂直吸收少于0.2 mm，5年以上的骨垂直吸收少于4 mm；种植完成后，各个方向周围袋深度少于5 mm；患者在种植后没有持续地疼痛、感染、神经疾患、感觉异常表现，则认为种植体植入成功。成功种植体与健康牙周有着较为相似的菌群微生物，且有牙周病历史的患者种植修复后短期内牙周菌群与正常人群类似，但是从长远来看，牙周致病菌的含量明显高于正常人群，因此种植体周围炎症发生的风险性增加，种植体边缘骨的吸收也增快，因此种植成功与否需要进行长时间的观察；在种植修复后，对于牙周病史较长患者的牙周控制、菌斑控制可以有效降低种植体周围炎症。

4 牙周病在治疗过程中需要注意的问题

当前临床上对牙周病患者种植牙前的感染控制没有统一定论，Albandar等[17]研究中提出慢性牙周炎患者相比较牙周健康的患者而言，种植体的成功率明显低，且种植体边缘丧失的水平也增加明显，故而建立慢性牙周炎疾病史较长的患者，种植医生应当告知患者后期有较高的发生种植体周围炎症疾病风险，需要在治疗后积极维护口腔卫生，以便于改善口腔环境，提高种植体的存留率。故而临床上预测种植体成功与否的关键在于牙周疾病炎症控制的情况，对于慢性牙周炎患者而言，长期受到脓肿、瘘管、溢浓等情况的干扰，在拔除牙齿后，应当在术中充分清除牙槽窝内、牙周袋壁中的感染组织，包含用球钻刮除牙周的牙槽组织，形成新鲜的牙槽骨创面；彻底穿通瘘管；使用含有抗生素的生理盐水大量冲洗创面；善于使用腭侧牙槽骨，实施种植窝动改造设计。

临床实践研究显示，种植体修复术后的日常维护有着较好的效用(包含菌斑控制、专业维护等)，有利于患者的高度配合，无论患者的牙周易感性怎样，在治疗后提供了良好的综合维护措施，则可以提高种植成功率，利于提高患者的满意度[18]。徐雷等[19]研究中指出，在牙周病行种植牙手术患者术后给予盐酸米诺环素软膏进行治疗可以明显提升治疗效果，该软膏具有较强的药物活性，将其注入牙周袋中，可以与金属阳离子的Zn、Ca相结合，进而抑制蛋白酶活性，促进结缔组织的生产，也利于对牙周的正常组织加以保护，抑制细菌的繁殖等，另外该药物可以抑制厌氧菌，用药后的药物浓度较高，减少了用药次数，安全性较高，其属于一种辅助干预种植体的有效措施，可以帮助机体恢复健康。

5 种植体长期存留的问题

李珈等[20]研究中，将慢性牙周炎患者种植体治疗后，按照发生并发症、未发生并发症进行分组，且对危险因素进行单因素分析，结果显示：94例患者中发生并发症的概率为24(26.60%)，包含2例种植体损害，7例术后感染、3例邻牙损伤等，发生的因素与男性、牙周炎严重程度、骨质疏松、吸烟史、邻面接触有着密切关系。慢性牙周炎患者进行种植的风险较大，术后容易发生并发症，导致种植失败，而增加患者的痛苦程度，加之术后吸烟、饮酒等会破坏牙周组织，增加失败率；另外邻面接触异常、重度牙周炎患者容易引发牙槽骨而增加风险性，使得患者

抗感染能力降低,引发感染,导致失败几率增加。基于此有研究认为,详细基于种植牙患者术后健康指导有着重要的作用,根据患者牙周炎疾病的严重程度进行预后分析,且告知患者不要用牙刷对种植区域进行刮刷,指导使用氯己定的方法,在术后1～3 d内食用温良、柔软的食物,避免咬合时碰撞种植体,指导患者不要吸烟、饮酒,并随时监测口腔变化,及时就诊,定期复诊。

6 小 结

种植体技术已经成为了牙周疾病的重要治疗手段,其可以成功地与骨结合,达到较为满意的效果,但是需要结合患者的牙周疾病程度、炎性程度等慎重选择种植材料,种植方法,术后指导患者严格遵守注意事项,则可明显提高种植体留存率,也利于患者满意度的提高。