甘言玲 周桂芝 陈新龙 初同胜 刘殿昌

1山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，山东济南，250022；2成都中医药大学附属医院，四川成都，610072

临床资料患者，女，64岁。因眉毛脱落、全身皮肤红斑、丘疹6个月就诊。患者自述6个月前眉毛脱落，无明显诱因躯干和四肢出现暗红色丘疹、结节，表面皮肤干燥，无瘙痒和疼痛，无畏寒发热、胸闷腹痛等全身症状。1个月前于当地医院就诊，怀疑麻风，未予检查与治疗，转诊至我院。该患者既往体健，个人史无特殊，无子女。否认家族中类似病史。

体格检查:T 36.8℃，P 84次/分，R 22次/分，BP 138/86 mmHg。皮肤科检查: 患者双眼视力正常，双眼球结膜充血、主动眨眼正常。面部皮肤弥漫性浸润发亮，眉毛大部分脱落，躯干、四肢散在分布暗褐色丘疹、结节，左前臂见一硬币大溃疡、结节(图1a～1d)。双侧耳大神经扪及粗大。右侧面瘫，鼻唇沟变浅，双足及左手感觉丧失，右手感觉正常；左手小指内收及拇指对掌功能障碍。

左上肢皮损组织病理示：表皮下无浸润带形成，真皮浅层及脂肪层巨噬细胞肉芽肿，淋巴细胞、浆细胞及泡沫细胞浸润，胶原纤维灶坏死及中性粒细胞浸润(图2a)。抗酸染色阳性6+(图2b)。病理诊断：瘤型麻风伴II型麻风反应。皮肤组织液涂片查抗酸杆菌:左眶上(5+)，右耳垂(5+)，下颌(5+)，左手腕皮损(6+)，BI值为5.3。血常规、生化常规未见明显异常。葡萄糖6磷酸脱氢酶无异常。氨苯砜综合征风险因子HLA-B*1301基因检测阴性。麻风分枝杆菌特异性DNA片段SodA和85B的qPCR检测结果均阳性。

图1 1a～1d： 面部皮肤弥漫性浸润，眉毛大部分脱落;躯干、四肢散在分布暗褐色丘疹、结节 图2 2a：表皮下无浸润带形成，真皮浅层及脂肪层巨噬细胞肉芽肿，淋巴细胞、浆细胞及泡沫细胞浸润，胶原纤维灶坏死及中性粒细胞浸润(HE,×40)；2b：抗酸染色阳性6+(油镜，×200)

诊断:临床表现结合实验室及组织病理学检查，诊断为瘤型麻风伴II型麻风反应。给予MDT-MB方案治疗，同时治疗神经炎和麻风反应(泼尼松40 mg/d)，定期随访，逐渐减量。患者服用药物治疗5个月后随访，可见部分皮损消退，躯干、双上肢皮损颜色变淡。

讨论本例患者为老年女性，病程6个月余，否认麻风接触史，就诊时已有神经损害和畸残。根据临床表现、病理学检查和组织液涂片抗酸杆菌检查确诊为瘤型麻风伴II型麻风反应。本例患者病程较短(或有更早期症状患者未觉察)，症状较典型，神经损害出现较早，有经验的皮肤科医生诊断并不困难。患者有症状时选择到正规医院就诊，接诊皮肤科医生能够考虑到麻风的可能性，并推荐患者到专业机构及时确诊，没有出现就诊和诊断延迟。本例患者虽然属于早期患者，但伴发II型麻风反应，以丘疹、结节损害为主，浸润明显，神经损害出现较早。对这类患者给予MDT治疗的同时，应积极治疗麻风反应及神经炎，预防畸残发生，同时对患者进行健康教育和自我护理训练，促进畸残康复。