杨 松

(山西省中西医结合医院，山西 太原 030000 )

血崩，即谓之崩漏，属于妇科疾病中月经病范畴， 系经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下[1]。崩与漏的表现不尽相同，但基本病机相似，二者常常交替出现，为临床常见病、多发病[2]。是肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的严重失调导致的冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常。“崩”首见于《素问·阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”《金匮要略·妇人病脉证并治》谓“漏”云“妇人素有癥病，经断未及三月而得漏下不止者，故癥不去也”。《傅青主女科》系明末清初医家傅山所著，其治病不拘于学派，施药不拘于古方，其善辨证，注重以证论治；善补益，注重补肾养肝；善调气血，注重奇方；善治奇经，注重带脉。后世誉之为“医仙”。《傅青主女科》书中“血崩篇”傅山根据不同证治特点，分析概括，载方7首，辨证严密，理法严谨。本文旨在浅析书中关于血崩篇方剂之论治特色，以探讨其临证思想、用药规律，为临床治疗提供一些思路。

1 气血双补固崩，重在治脾

脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化，其气主升，具有统摄血液，固摄子宫之权，脾健则肾旺，后天滋养先天，则血循常道，血旺而经调。《素问》岐伯曰“脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也。”《沈目南编注张仲景金匮要略》中指出：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”若脾失健运，则气血生化乏源，脾失于统摄则血溢于脉外致出血。脾肾不可截然分开，肾为先天之本，天癸之源，藏精，为冲任之本，及气血之根。冲为血海，聚脏腑之血，任为阴脉之海，通冲盛。《素问·上古天真论》曰“女子七七任脉虚，太冲，脉衰少，地道不通，故形坏而无子也”天癸、冲任的充盛全赖肾中精气的盛实。原文云妇人有一时血崩，两目黑暗，昏晕在地，不省人事者，人莫不谓火盛动血也。然此火非实火，乃虚火耳……是止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。在此基础上创立名方：固本止崩汤，旨在健脾固肾，益气养血，本方重用白术以扶脾，配合黄芪、人参补气培元，健脾固气摄血，以益气而生血；熟地养血滋阴补肾，合当归补有形止血，黑姜引血归经，补中有收。蕴含“有形止血不能速生，无形之气所当急固”，因单补气则血不易生，单补血则血易凝滞，而不能随气而速生。

2 解郁行气疏肝，调经止血

肝者，将军之官，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，肝主疏泄，全身气机的调畅主要依赖于此，是保证机体气血津液基本条件，若肝失于疏泄，则易导致气机壅滞，“气为血之帅”气止则血行受阻，久之影响月事的来潮，发为各种月经病。肝藏血，主疏泄是谓之体阴而用阳。妇人若情志抑郁，最易伤肝，肝郁日久易化火，傅山认为，平肝开郁止血汤可疏肝解郁，调经止血。本方旨在开郁为主，开其郁，平其肝则气行则郁火得降，火降则血不妄行而崩自止亦。本方重在以柴胡开其郁，白芍平其肝，白术利腰脐，当归、三七寓行血于补血之中，生地、丹皮清骨髓、脏腑之炎热，共奏开郁降火摄血之法。有学者表明，若情志不遂，肝郁日久，亦可化火导致血热，血热妄行至崩漏，可用该方加减治疗[3]。

3 祛瘀活血止血，标本兼治

治崩三法：塞流、澄源、复旧，塞流即急则治其标，于暴崩之际急以塞流止血，防止气随血脱至阴阳离决危及生命；澄源即缓则治其本，审因求本，依据不同的证候辨证论治，防止犯虚虚实实之戒；复旧即固本、善后，为巩固疗效的阶段。三法相辅相成，不可截然分开，其本质旨在标本兼治。《血证论》曰“凡血证总以祛瘀为要”，因瘀血阻滞脉络胞宫，而导致血不巡常道，血不归经而血溢脉外，日久发为崩漏，表现为出血淋漓不尽。本方体现了“通因通用”的思想，其中酒地黄滋阴养血行血，龟板潜阳，牡丹皮凉血止血、活血，赤芍、当归、桃仁活血化瘀，大黄荡涤瘀血，枳壳行气，合血药助其行血活血，同时防止补药滋腻碍气。有学者针对本方加减治疗崩漏进行疗效观察，认为对于血瘀型崩漏，在其出血期应用逐瘀止血汤治疗有良好的止血效果，且对各个中医证候的改善有明显作用[4]。

4 补气填精止血，重在补肾

交感即交合，傅氏云交合后流血不止，久之则血枯经闭，导致气虚精亏，或素体精血不足，精气亏虚为主兼有虚火扰动，可引起崩中漏下指证。多为虚实夹杂，虚中夹实。《黄帝内经·素问》云“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为先天之本，气之根，傅氏深切领会内径之理论精髓，结合其丰富的治疗经验，提出“经本于肾”“经水出诸肾”等观点，由此可见肾对于女性月事及生殖具有重要作用，“肾气盛则天癸至……冲脉盛”冲为血海，肾中精气充盛则“月事以时下”若肾精亏虚，阴阳失调，胞宫气血失衡，发为崩漏[5]。傅氏拟方引精止血汤，原方治疗妇人交感出血，究其本在治肾，方中以补气滋阴为主药，少佐清热理气止血，引火归经，其中人参白术、黄芪益气健脾配以熟地、山茱萸补肾阴，配黑姜补火助阳，可用于更年期女性，其素体元气不足、精血亏虚，失于固摄，后因交合之际妄动于相火，火热迫血妄行而出血。笔者临证治疗妇科疾病时，受此启发，每每获得良效，现举一案例如下：

王某，女，28岁，2021年2月25日就诊，曾于2020年11月初因避孕失败行人工流产手术，术后出血约3 d血止，20 d后同房，阴道出血不止，色淡质稀，量时多时少，持续近两月余，曾自行口服止血药物(包括中药、西药多种，具体用药不详)后出血稍减少，至今仍有淡红色出血，就诊时行妇科彩超：子宫双附件区未见明显异常。患者证见：精神欠佳，面色少华，气短乏力，纳差，少腹隐痛，腰困腰酸，舌淡苔白胖大，齿痕，脉沉细无力，据此辩证为精亏气虚，失于固摄，拟方引精止血汤加味，以党参、白术、黄芪各30 g、茯苓15 g，熟地、山茱萸各18 g、当归15 g、荆芥炭、黑姜各9 g、升麻6 g、黄柏2 g，甘草10 g，日1剂，水冲服。

二诊时患者自述服药6剂后阴道出血停止，精神较前好转，面色渐红润，气短乏力减轻，仍伴纳差，少腹隐痛及腰困明显减轻，舌淡有瘀点，苔白，齿痕减少，脉沉细，辩证为气血亏虚伴血瘀证，遂更方以八珍汤加减继续巩固疗效，以党参、茯苓各20 g，炒白术18 g，熟地、当归、白芍各15 g、川芎18 g、焦三仙各15 g、红花12 g、桃仁10 g、甘草12 g，日1剂，水冲服，连续服药7剂。

复诊时患者自述未再出现阴道出血，精神可，纳可，无明显腹痛及腰困。1月后随访，未再复发。

体会：傅氏名方引精止血汤主治妇人交感出血，辩证为精亏气虚，失于固摄，血溢脉外而发为崩漏者。《傅青主女科》云“妇人有一交合则流血不止者……未免气血两伤，久则恐有血枯经闭之忧……贪欢交合，精冲血管也”《诸病源候论》云“漏下之病，由劳伤气血……冲任之脉虚损，不能制约经血，非时而下”本方党参、白术，加以黄芪健脾益气，茯苓健脾利湿，佐升麻升阳，熟地、山茱萸滋肾填精，补血，荆芥炭、黑姜温通止血，黄柏清肾之虚火，甘草益气，调和诸药。诸药合用，共奏健脾益气，养血填精止血之效。熟地配当归，入血分以补血，因妇人有余于气，不足于血，且熟地味厚偏静，当归气轻偏动，动静结合以补血活血，配伍精妙[5]。