向多，李潼，朱鹏(通信作者*)

（1.重庆医科大学附属第二医院，重庆 400060；2.重庆医科大学附属第二医院江南院区胃肠肛肠外科，重庆 400060）

0 引言

痔是我国居民最常见的肛周疾病，且随着饮食的“西化”及坐立位办公时间增加，痔的发病率不断增加[1-3]。痔往往伴有肛门瘙痒，肛门坠胀，便血等临床症状，是影响居民生活质量的最常见的疾病之一[4-6]。根据痔的位置及病理特点，我国指南将痔分为内痔、外痔及混合痔三大类[7]。内痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流淤滞、血栓形成或组织增生；混合痔则指内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合[8-10]。环状混合痔是指环绕肛门整圈的混合痔，其常常发生痔核嵌顿及痔核内血栓形成，严重时引起肛周皮肤溃烂、肛周脓肿甚至出现全身脓毒血症[11]。在治疗上，混合痔是治疗的难点，而其中重度脱垂的环状混合痔的治疗尤为棘手[12,13]。目前临床上使用较多的手术方式主要有混合痔外剥内扎术、PPH 术或PPH 术联合混合痔外剥内扎术，近年来一种在传统痔环切术基础上提出的改良痔环切术经过多年的临床实践已为较多患者带来满意治疗效果[14]。现将这三种手术方式总结如下。

1 混合痔外剥内扎术

该术式又称为Milligan-Morgan 术，最早于1919 年由Miles 首次提出，后由Milligan 和Morgan[15]改良。该术式手术步骤：1）充分扩肛，在痔下端黏膜与皮肤交界处做放射状尖端向外的“V”形切口剥离混合痔痔核；2）沿内括约肌表面向上剥离至痔核顶端，于根部缝扎痔核；3）于距结扎线0.3-0.5cm 处切除痔核，止血，手术结束。该术式的优点：手术操作简单，手术费用较低，易于在基层推广；可同时处理内外痔，“V”形切口呈敞开放射状，易于引流，术后创面感染率低；创面线形愈合，瘢痕小，术中保留黏膜桥,不易发生肛门狭窄，且不影响肛门功能。其缺点是：结扎线残端脱落时间较长，脱落时有出血风险，且术后疼痛较明显。

2 经肛门痔上直肠粘膜环切术（PPH 术）

该术式由意大利学者Longon[16]于1998 年提出，其基本原理是通过改良过的环形吻合器在痔核的顶端环形切除部分直肠黏膜和黏膜下层组织，阻断痔上动脉的血供，从而达到使痔核萎缩的目的。该术式手术步骤：1）扩肛，植入PPH 柱形扩肛器；2）于齿状线上方约3-4cm 处环状荷包缝合痔上直肠粘膜，脱垂严重者可选择双荷包缝合，缝合深度达直肠黏膜下层；3）植入PPH 钉合器，收紧荷包缝线，激发钉合器，女性患者在击发前需做阴道检查[17]，保持闭合状态1 min，出血点予缝扎止血，手术结束。该术式的优点：作为微创手术，手术创伤小, 术后恢复快；切除及吻合区在齿线上，保留了肛垫组织，理论上不影响肛周精细功能。其缺点是：手术操作要求较高，吻合器价格高昂且多自费；因术中牵拉可能产生腹痛；术后并发症较多，如吻合口狭窄, 吻合口出血、吻合口感染、肛门坠胀等；部分患者出现吻合口大出血，直肠阴道瘘、肠穿孔等严重并发症[18-19]；且经临床医生反应，PPH 远期疗效不理想，术后复发几率高。

3 改良痔环切术

痔环切术是环状完整切除混合痔痔核的一种术式，该术式最早于1882 年由Walter Whitehead 提出，但由于手术方式复杂，一次性创伤大，术后肛门疼痛发生率高，远期还有肛门瘢痕狭窄、精细控便能力降低等风险，目前痔环切术已极少在临床上应用[20-23]。改良痔环切术以传统痔环切术为基础，其手术步骤为：1）制作直径1.5-2cm 的圆柱形纱布卷，纱布卷一端带丝线，将纱布卷植入肛门，丝线在外，外提丝线及纱布卷充分暴露痔核，将痔核缝合固定于纱布卷上；2）配制1:10000 肾上腺素水，将肾上腺素水注入痔核与肛周皮肤之间的疏松结缔组织中，将痔核与肛周皮肤分离；3）用组织剪环状游离痔核，向上推肛门外括约肌浅部及深部上至正常直肠粘膜，游离过程中注意保护肛门外括约肌；4）采用边切除边缝合的方法切除痔核，同时用可吸收线将正常直肠粘膜与肛周皮肤缝合，注意对合工整，避免缝合肛门外括约肌，缝合完毕后拔出纱布卷，其上有全部痔核组织和一个直肠黏膜袖附着，手术结束。该术式的优点：手术操作简便，费用低；可完整切除病变痔核及肛垫，尤其是对重度环状混合痔的治疗效果明确，不需重复手术，术后无痔复发。其缺点是：在切除全部痔组织的同时也切除了齿线上全部的皮肤及黏膜，对肛周精细功能有一定影响；操作较为精细，对术者要求高；手术时间相对较长，创面大，术后恢复时间较长；术后肛周疼痛、缝合口开裂等并发症。

4 讨论

环状混合痔作为痔临床发展的晚期阶段，是目前肛肠科难治性疾病之一，其中重度环状混合痔患者往往伴随严重的症状，生活质量差，需要进行手术治疗，而如何在彻底治疗痔的症状与保护肛门功能间取得平衡，手术方式的选择尤为重要。重度环状混合痔的手术治疗在改善患者症状、提高患者生活质量的前提下，首先应避免肛管狭窄、肛门失禁、直肠阴道瘘、肠穿孔等严重并发症，其次才是考虑如何减轻术后肛门疼痛、肛缘水肿、便血、皮赘残留等并发症。同时需要结合患者本身情况。混合痔外剥内扎术虽能有效处理环状混合痔的外痔部分，但对于环状混合痔，外剥内扎极易引起术中及术后创面出血，且受手术范围限制，外剥内扎难以完整处理环状混合痔的痔核，部分患者需行多次手术治疗[24]。在此基础上，近年来发展出分段齿形结扎术[25]、保留肛管上皮术(高野术式)[26]、保留齿线术[27]等改良外剥内扎术。PPH 术作为混合痔治疗的常用术式，其有利于上提肛垫并离断经直肠粘膜来源的痔的血供[28]。但环状混合痔痔核是双血供，仅处理直肠来源血供远期效果并不理想。此外，对于伴有肛周感染或血栓性外痔的患者PPH 的治疗效果更加有限[29,30]。当然临床上也提出了将混合痔外剥内扎术与PPH 术相结合的术式[31]，即在PPH 术的基础上用外剥内扎方法处理肛周未上提混合痔痔核，在一定程度上降低了患者的并发症发生率[32,33]。而改良痔环切术能完整切除病变痔核及肛垫，其同时兼顾了PPH 及外剥内扎术的优点，治疗效果明确，不需重复手术，术后无痔复发，是治疗重度环状混合痔的理想术式。但是目前对该术式的研究还局限于小样本的病例对照研究[34]，缺乏大样本随机对照试验。因此可从治疗效果及术后并发症的角度出发，设计一个大样本随机对照试验，研究与PPH 及混合痔外剥内扎术相比，改良的痔环切术对重度环状混合痔的治疗效果。从更为科学的角度来评价改良痔环切术的治疗效果，为进一步促进该术式的普及和推广提供理论依据。