秦双利，阿孜古丽·买买提，和军，李水学

（新疆维吾尔自治区儿童医院 普外科，新疆 乌鲁木齐 830000）

0 引言

包虫病是人类感染棘球绦虫的幼虫所致的疾病，故又称棘球蚴病[1-3]。儿童肝包虫病的临床表现、囊肿的大小、数量及生长部位不同于成人，包虫囊肿易破裂，治愈难度较大[4-5]。手术治疗是小儿包虫病的主要方式，但术后易包虫复发、腹腔种植、胆瘘及残腔感染等并发症，二次手术甚至多次手术对小儿的生长及身心健康均造成严重的影响，这要求对小儿包虫手术方式的选择严格掌握，现有对不同的手术方式适用于成人的评价，而有关小儿肝包虫手术方式选择的国内外文献报道较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2013年1月至2019年12月经我院小儿外科手术治疗的肝包虫患儿31例，男19例，女12例，男女比例20:11；年龄2.3～17岁，平均7岁，其中≤7岁16例，7～14岁13例，14～18岁2例。临床症状表现如下：体检发现8例，腹部包块、腹痛伴消化道症状19例，急性弥漫性腹膜炎1例，咳嗽咳痰（粉皮样痰）3例。术前均行腹部B超、CT或MRI检查，囊肿位于肝左叶3例，肝右叶19例，肝左、右叶9例，肝单发13例，多发18例，合并肺包虫8例，31例囊肿平均直径大小7.1 cm（1.5～12.8 cm），其中直径<5 cm 5例，5～10 cm 23例，直径>10 cm 3例。手术均征得患儿及家属同意并签署相关知情文件。

1.2 手术

1.2.1 肝包虫完整内囊摘除术

1.2.1.1 切口选择

（1）腹腔镜手术：全麻生效后，取头高脚低平卧位。脐下缘做1 cm弧形小切口，建立人工气腹，置入腹腔镜并直视下分别于右腋前线、锁骨中线肋缘下2 cm及剑突下偏左3～4 cm 处取10 mm、5 mm、5 mm 切口，原则上根据肝包虫囊肿位置适量调整戳卡位置，达到充分显露肝脏病灶。

（2）开腹手术：全麻生效后，取仰卧位，沿右侧肋缘下或上腹部正中切口（切口长约15 cm），充分暴露肝脏病变位置。

1.2.1.2 囊肿位置的显露

（1）腹腔镜手术：探查腹腔及肝脏病变，游离粘连，充分显露病变位置后，由10 mm戳孔送入数条浓盐水纱条，分别置于病灶周围，避免在穿刺囊肿过程中可能造成的囊液和原头节外渗，避免腹腔种植。

（2）开腹手术：进入腹腔后行腹腔探查，保护措施同腔镜。

1.2.1.3 囊肿及残腔的处理

腹腔镜/开腹手术：于包虫囊肿最突出部位置入包虫穿刺针，穿刺处旁放置吸引器，将包虫囊腔内囊液吸尽，多次注入10%氯化钠液，共浸泡25 min后吸出。超声刀切开囊壁，完整取出内囊囊壁。浓盐水纱条反复擦拭包虫外囊囊壁，仔细观察有无出血及胆瘘，若发现纱条泛黄，考虑胆瘘予以缝合，反复确认无胆瘘后残腔留置引流管。

1.2.2 肝包虫完整内囊摘除+外囊次全切除术

腹腔镜/开腹手术：在肝包虫完整内囊摘除的基础上，将可以切除的外囊囊壁大部分剥除，仅将紧贴肝门或周围解剖层次不清的外囊壁予以保留，然后探查囊壁及查看是否胆瘘，反复确认无胆瘘后残腔留置引流管。

1.2.3 肝包虫完整外囊剥除术

腹腔镜/开腹手术：切口选择、囊肿位置的显露及周围的保护同肝包虫内囊摘除术。将第一肝门处预留阻滞带，以备术中剥离过程中出现大出血时及时行第一肝门阻滞。用超声刀或电刀在包虫外囊壁与肝实质交界处切开肝被膜，仔细寻找外囊与外膜之间的潜在腔隙，边游离边结扎进入囊肿的胆管及血管，完整剥除外囊后创面仔细止血，确认无活动性出血后留置引流管。

1.3 观察指标

（1）分组方式：A组：肝包虫完整内囊摘除术；B组：肝包虫完整内囊摘除+外囊次全切除术；C组：肝包虫完整外囊剥除术。

（2）术中及术后资料：手术时间、出血量、术后住院日、术后残腔并发症（胆瘘、积液及感染）、死亡率及复发率等。

1.4 随访

术后随访采用门诊或电话进行随访，随访截止时间为2020年12月31日。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，临床数据对比资料中，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率（%）表示，采用t、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床资料分析

A组：4例，肝包虫单发2例，多发2例，位于左肝0例，右肝3例，左右肝均有1例；共计囊肿5个，平均每例患儿1.3个（1～2个），肝包虫囊肿平均直径大小（7.5±2.2）cm，其中5～10 cm 4例（100%）。

B组：22例，肝包虫单发8例，多发14例，位于左肝2例，右肝14例，左右肝均有6例；共计囊肿37个，平均每例患儿1.7个（1～3个），肝包虫囊肿平均直径大小（7.7±2.5）cm，其中直径<5 cm 2例，5～10 cm 17例，直径>10 cm 3例。

C组：5例，肝包虫单发3例，多发2例，位于左肝1例，右肝2例，左右肝均2例；共计囊肿9个，平均每例患儿1.8个（1～4个），肝包虫囊肿平均直径大小（4.1±2.3）cm，其中直径<5 cm 3例，5～10 cm 2例。

2.2 手术效果分析

A组：腹腔镜手术3例，开腹手术1例；手术时间均为120 min，平均120 min；术中出血量5～10 mL，平均数8.8 mL；术后住院时间8～10 d，平均8.5 d。出现残腔积液1例，1例复发。

B组：腹腔镜手术11例，开腹手术11例；手术时间90～120 min，平均100 min；术中出血量10～100 mL，平均数24.5 mL；术后住院时间5～11 d，平均6.2 d。术后胆瘘2例，残腔积液4例，无复发病例。

C组：腹 腔 镜 手 术2例，开 腹 手 术3例；手 术 时 间160～240 min，平均180 min；术中出血量5～200 mL，平均数55 mL；术后住院时间4～12 d，平均9 d。术后无并发症，无复发病例。

2.3 统计学结果分析

B组与C组术后并发症，A组与B组手术时间及出血量差异小（P>0.05），A组手术时间及出血量低于C组（P<0.05）；B组手术时间、出血量及术后住院时间低于C组（P<0.05）。A组及B组出现胆瘘及残腔积液高于C组（P<0.05）。

3 讨论

3.1 小儿肝细粒棘球蚴的临床特点

由于小儿肝包虫囊肿直径较大、多发，囊壁薄，囊液活性强，容易破裂等特点。小儿肝细粒棘球蚴病能否按成人的治疗方法予以诊治，值得小儿外科医师的探讨。为最大程度减轻对患儿术后生长发育的影响，本研究对31例患儿的临床资料作出以下分析，旨在总结小儿肝包虫病手术方式选择的初步经验。

3.2 肝包虫完整外囊剥除术对治疗小儿肝囊性包虫病的分析

肝包虫完整外囊剥除术可更好地解决术后复发、胆瘘、合并感染等难题，是根治性治疗肝囊型包虫病较为理想的手术方式。本研究中，肝包虫囊肿直径≥5 cm 26例（83.9%），平均直径（7.8±2.2）cm。小儿肝包虫病灶暴露不充分，不易发现囊肿壁与周围肝组织间的潜在腔隙，术中剥离过程中容易发生囊肿破裂，强行剥除靠近肝门及重要脉管的肝囊型包虫病很可能损伤主要胆管或血管，带来严重并发症，故不建议将此方法作为小儿肝囊性包虫病的首选术式。本研究中对5例（16.1%）患儿实施了完整外囊剥除术，其中2例实施例腹腔镜手术，3例实施了开腹手术。均考虑到患儿为肝包虫囊肿单发、囊肿直径小，病灶突出于肝脏表面，取得了较为满意的手术效果。

3.3 肝包虫完整内囊摘除+外囊次全切除术对治疗小儿肝囊性包虫病的分析

本研究中发现B组与C组相比，手术时间、术中出血量及术后住院天数均少于C组，术后两组之间并发症差异小。我们认为肝包虫完整内囊摘除+外囊次全切除术组是小儿肝囊肿包虫治疗的较为安全的手术方式，可考虑作为小儿肝包虫囊肿手术治疗的首选术式。但此术式术前应充分评估确认包虫囊肿与周围肝脏血管、胆道的关系。

3.4 肝包虫完整内囊摘除术对治疗小儿肝囊性包虫病的分析

肝包虫完整内囊摘除术是100多年来治疗肝包虫常用的手术方式，但其伴随着较高的复发率及术后并发症的风险，这将导致患儿二次手术甚至多次手术或长期带管，严重影响患儿身心健康。本研究中4例患儿实施此术式，术后未出现胆瘘，出现残腔积液1例，1例复发。综上，我们分析可能因小儿肝包虫囊肿位置较深，术中病灶不容易暴露完全，因残腔的位置导致积液，我们的临床经验建议要把握此术式指征，适用于无法实施肝包虫外囊完整剥除或次全切除，且包虫囊肿位置大部分位于肝实质内，或包虫囊肿破裂需紧急处理的患儿，术中需对肝包虫残腔反复浓盐水冲洗，充分止瘘。

3.5 腹腔镜手术在治疗肝包虫中的应用

腹腔镜手术对学龄期儿童而言，手术创伤小，术后恢复快，住院时间短，对其身心健康及学业均可获益。本研究中16例（51.6%）患儿实施了腹腔镜下手术，无术后复发及严重术后并发症发生，取得较好的手术效果。我们建议单发、靠近边缘局限在一个肝段或肝叶的多发包虫囊肿、直径<10 cm的患儿可考虑此术式。