邱祥武，蔡亮亮，孙大刚，张 颢，刘盼盼，徐艳中，严金明（通讯作者）

(1徐州市中医院放射科 江苏 徐州 221003)

(2徐州市中医院肛肠外科 江苏 徐州 221003)

直肠前突（rectocele，RC）是由直肠壁向前突入阴道所形成，也称其为直肠前膨出，发病人群多为中老年妇女[1]。中、重度RC会引发排便困难，严重影响患者生活质量，保守治疗无效者常选择手术治疗，但手术疗效并非十分满意，经常发生术后复发。另外，部分年老体弱者不能耐受手术。特此，我们设计了直肠前突型便秘球囊，于排便前置入阴道内，从而起到了辅助排便的作用。对比分析便秘球囊辅助排便前、后排粪造影，探讨其辅助排便的机理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018年5月—2020年3月收治的28例中、重度直肠前突型便秘病例，均为女性，年龄53～78岁，症状均有排便费力，自觉大便到肛门口难以排出，有排便不尽感，排便时间大于20min，部分患者需要手指伸到阴道向后挤压辅助排便等。纳入标准为直肠指诊直肠前壁向前突出，排粪造影直肠前突的深度≥16mm，且排除了盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征、直肠粘膜内脱垂及直肠肿瘤等。

1.2 方法

检查前清洁灌肠，取半立位向直肠内注入150%硫酸钡悬液400ml，受检者坐于DS-I型排粪造影便器上，分别摄肛管直肠结合部静坐、提肛、力排时的肛管直肠侧位相，必要时摄正位片，摄片范围包括尾骨尖、耻骨联合、肛门外口。阴道内置入便秘球囊，球囊内注入空气10～15ml，以外拉不能滑出为宜。重复上述方法再做一次排粪造影。

1.3 数据测量与图像评价

2名专业影像医师进行数据的测量与分析，包括：便秘球囊置入前、后直肠前突的深度、肛直角及肛上距。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

28例直肠前突便秘患者置入便秘球囊辅助排便前、后，直肠前突的深度为（32.32±5.41）、（18.56±3.25）mm，肛直角为（108.30±11.78）、（122.13±10.56）°，肛上距为（49.18±8.36）、（41.38±6.34）mm，前后比较有统计学意义（P＜0.05）。见表1。见图1-6。

表1 便秘球囊置入前、后力排相直肠前突深度、肛直角及肛上距（）

表1 便秘球囊置入前、后力排相直肠前突深度、肛直角及肛上距（）

组别 例数 前突深度（mm） 肛直角（°） 肛上距（mm）置入前 28 32.32±5.41 108.30±11.78 49.18±8.36置入后 28 18.56±3.25 122.13±10.56 41.38±6.34 t 3.863 3.151 3.087 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

生理性排便，结肠集团运动推进粪便向前移动，当到达直肠的粪便量达到150～200ml，直肠腔内压力升至7.3KPa时，引起压力感受器兴奋，腹肌、膈肌收缩腹压升高，直肠腔内的压力超过肛管压力，盆底肌松弛，完成排便。由于骶曲的存在，粪块压力分为垂直向下方向和水平向前方向，垂直向下分力成为排便动力，水平方向分力压迫直肠前壁。男性直肠前方有前列腺、精囊、尿道等，对直肠前壁有一定的支持作用，能承受较大的水平分力。女性直肠前方较空虚，仅存在直肠阴道隔（RVS）且比较薄弱。若女性长期大便难解，必然要反复加大膈肌与腹肌收缩增加腹内压推挤粪便下行，直肠前壁受到的水平分力也会相应增加，使直肠向阴道突起。

RVS位于直肠阴道间，额状位分布，呈上宽下窄的倒置梯形，对直肠阴道壁起到悬吊和支持的双重作用[2]。DeLancey[3]将RVS分为三个层面，第一层面：直肠阴道隔上端借宫骶韧带将直肠和阴道近端向后上牵拉，悬吊于骶骨，通常该段的直肠阴道隔最薄弱，最容易发生撕裂或缺损。分娩容易引起RVS的损伤，甚至撕裂。另外，反复用力逼便，RVS承受水平分力加大而逐渐向前突起，如超出其弹性回缩范围，直肠壁向前突入阴道形成直肠前突。随着压力的增大，RC会逐渐加深，此时，粪块的运动方向发生了改变，排便产生的直肠内压则转向阴道，而不转向肛管[4]，RVS损伤逐渐加重，前突的深度也越来越深。

正常人排便时在直肠远段前方均可见向前的突起，其深度不超过5mm。在临床治疗中用深度来衡量其严重程度，将≤15mm为轻度；16～30mm为中度；≥31mm为重度。一般轻度特别是≤10mm者多不需手术治疗，大部分中重度RC便秘需要手术治疗。手术方式大致可以分为经直肠、经阴道、经腹以及经会阴四种，谢锐等[5]采用Logistic回归分析国内外有关直肠前突型便秘四种手术方式的临床疗效差异不大，但术后复发很常见，这与RVS的组织结构密切相关。RVS两侧是致密的胶原纤维，虽薄但其抗张能力极强。雌激素是维持筋膜组织张力、胶原含量、血供及神经再生所必需的重要因素。绝经后妇女卵巢功能减退，雌激素分泌迅速减少，RVS的支持组织发生退行变性，变得薄弱，张力减低并失去弹性，而发生发术后复发。

针对上述的病因，结合排粪造影时患者辅助排便的动作及排粪造影影像，我们得到启发，设计了直肠前突型便秘球囊辅助RC便秘患者排便。排便前将球囊置入阴道内，向球囊内注入10～15ml空气，坐位排便。粪便基本在5分钟内排出，无需用手辅助，排便不尽感基本消失，起到了很好的辅助排便作用，操作安全简便，对RC术后复发或不能耐受手术的中重度RC患者尤为适用，并申请了实用新型专利[6]。排粪造影力排相能直观显示直肠前突的深度，力排相肛直角也能推测排便时盆底肌肉的协调程度[7]。本组28例使用便秘球囊辅助排便后，排粪造影力排相直肠前突深度明显缩小，说明便秘球囊对阴道后壁起到了很好的支撑作用，弥补了RVS不足，阻止阴道后壁及直肠前壁疝的发生[8]。梁仁峥[9]认为RC与盆底肌肉矛盾性收缩运动密切相关。另外，排便感受器主要位于直肠后壁，RC时排便压力主要作用于直肠前壁，直肠后壁受压作用减低，排便感受器得不到有效刺激，不发出正确的信号让盆底肌群充分松弛[10]，肛直角不能充分打开，造成了RC患者力排肛直角较正常人群小。便秘球囊纠正RC后，恢复了正常排便解剖生理结构，改变了排便压力方向，直肠内较小压力就能使排便感受器达到有效刺激，使盆底充分松弛，肛直角充分开放利于排便，本组28例球囊辅助排便时肛直角均有增大可证明球囊的作用。同时，排便所需的腹压也减小了，肛上距也相应变小了。

总之，便秘球囊支撑阴道后壁，弥补了RVS的功能不足，矫正RC，从排粪造影分析得到了证实，同时，恢复了正常排便解剖生理结构，改善盆底肌运动的协调性而辅助排便，可推广应用。