贺松柳 谢广晨 倪海英 石沛杰

摘要：目的：探讨纳布啡超前镇痛在保留自主呼吸喉罩麻醉胸腔镜手术患者血流动力学及应激的影响。方法：选取2019年8月至2021年8月期间于我院择期行胸腔镜手术的90例患者作为研究对象，对所有入选者采用随机数字分配法进行分组，分为试验组与对照组，各45例。两组患者均保留自主呼吸喉罩麻醉。给予试验组20mg纳布啡超前镇痛，给予对照组20mg生理盐水静脉注射。观察并对比两组患者血流动力学、血清炎性因子水平、应激反应及镇痛效果。结果：T1、T2时试验组心率（HR）、有创平均动脉压（MAP）均明显低于对照组，T2时试验组血氧饱和度（SpO2）明显高于对照组（P<0.05）;T2、T3時试验组白细胞介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平明显低于对照组，白细胞介素-10（IL-10）水平明显高于对照组（P<0.05）;T3时试验组多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）均明显低于对照组（P<0.05）。结论：将纳布啡超前镇痛应用于保留自主呼吸喉罩麻醉胸腔镜手术中，镇痛效果较好，，降低患者的应激反应。

关键词：纳布啡;超前镇痛;胸腔镜手术;血流动力学;应激反应

【中图分类号】R782.05+4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--02

随着外科技术的不断进步与器械更新，临床传统大切口开胸术式已逐步转变为胸腔镜手术，但以双腔支气管导管及肺隔离为特点的麻醉方式却无变化，此麻醉方式虽可保证患者安全，但也存在麻醉操作风险，且易引发应激反应与并发症，对患者术后恢复造成严重影响，不仅延长了患者的住院时间，同时也增加了家庭的经济负担[1]。有学者经研究证实[2]，在非气管插管状态下给予患者超前镇痛并给予保留患者自主呼吸可保证患者血流动力学安全稳定，并可有效减少患者术后的应激反应。因此本研究对纳布啡超前镇痛在保留自主呼吸喉罩麻醉胸腔镜手术患者血流动力学及应激的影响进行探讨，以补充和发展已有的理论成果，为临床麻醉方式的选择提供可靠依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年8月至2021年8月期间于我院择期行胸腔镜手术的90例患者作为研究对象，对所有入选者采用随机数字分配法进行分组，分为试验组与对照组。试验组45例，男性24例，女性21例，平均年龄（47.36±3.18）岁。对照组45例，男性25例，女性20例，平均年龄（47.48±3.26）岁。纳入标准：择期行胸腔镜手术患者;美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级;身体质量指数（BMI）18-25;气道（MALLAMPATI）分级：Ⅰ-Ⅱ级;术前肺功能正常或轻度损害，FEV1/FVC%（第一秒用力呼吸容积/与用力肺活量%）测定值≥预计值70%;均知情并同意签署知情同意书。排除标准：BMI>25;心功能障碍者;肺部感染及呼吸道分泌物较多者;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者;术中因各因素转为气管插管全身麻醉者。两组一般资料经对比无统计学意义（P>0.05），可对比。本研究符合我院伦理委员会审核标准。

1.2方法

1.2.1麻醉前准备

两组患者术前禁烟8周，禁食8 h，禁饮6 h，纠正营养不良、控制肺部及呼吸道炎症、缓解支气管痉挛、胸部体位引流、纠正电解质紊乱与物理治疗。于麻醉前30 min注射0.5mg阿托品，咪达唑仑0.04mg/kg。

1.2.2麻醉实施方法

患者入室后给予鼻导管中流量吸氧，氧流量控制为3-5L/min，监测患者生命体征。建立静脉通道，给予平衡液静脉滴注，速率为10mL/kg/h。进行麻醉诱导前，给予试验组20mg纳布啡（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司;国药准字：H20130127）静脉注射，给予对照组20mg生理盐水静脉注射。于静脉输液三通开关以0.5μg/kg静脉泵注右美托咪啶，时间为10min，后静脉注射5μg舒芬太尼与丙泊酚TCI1.5～2.0μg/mL行麻醉诱导。脑电双频指数（BIS）低于45时，将涂有丁卡因胶浆的喉罩插入，对喉罩位置进行调整，麻醉诱导喉罩置入完成后，分别予右美托咪0.5～1.0μg/kg/h、瑞芬太尼0.02～0.05μg/kg/min及丙泊酚TCI1.0～3.0μg/mL维持。采用脑电双频指数对麻醉药物输注速度进行调整，使BIS保持于40-60之间。切皮前与患者切口处通过2%利多卡因进行局部麻醉浸润，入胸腔后，于患者第3、4、5、6、7、8肋间采用1%利多卡因及0.375%罗哌卡因混合液行术侧纵膈迷走神经干阻滞与肋间神经阻滞。于手术结束前对患者胸腔进行冲洗时停止右美托咪定泵注，创口缝合时停止泵注瑞芬太尼与丙泊酚。将患者转送至麻醉恢复室，继续监测生命体征至患者清醒。

1.3观察指标

（1）血流动力学相关指标。包括：SpO2、HR、MAP，采用功能检测仪分别于麻醉前（T0）、麻醉5min（T1）及手术结束时（T2）进行监测。

（2）术后血清炎性因子水平，包括IL-10、IL-6及TNF-α，采用酶联免疫吸附法，于T1-T3时间测定。

（3）术后应激反应相关指标，包括DA、NE、E。分别于T0及拔除导管10min（T3）进行检测。

1.4统计学方法

采取统计学软件SPSS 20.0统计进行分析，计数指标用例数/百分比（n/%）表示，进行X2检验;计量指标用均数±标准差（）表示，采用t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组血流动力学相关指标对比

T1、T2时试验组HR与MAP均明显低于对照组，T2时试验组SpO2明显高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2两组术后血清炎性因子水平

T2、T3时试验组IL-6、TNF-α水平明显低于对照组，IL-10水平明显高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3两组术后应激反应相关指标对比

T3时试验组DA、NE、E均明显低于对照组（P<0.05），见表3。

3讨论

超前镇痛是指伤害性刺激作用于患者机体之前给予镇痛干预，可有效阻断外周不良刺激向中枢传导，同时对术后剧烈疼痛也有较好的抑制作用[3]。纳布啡为具有μ受体拮抗作用和κ受體激动作用的镇痛药物，在伤害性刺激作用于患者机体前可实现超前镇痛效果[4]。保留自主呼吸喉罩静脉麻醉为新型麻醉方式，已被逐渐应用于胸腔镜手术中，有利于减少患者的不良反应与应激反应[5]。

研究结果显示，T1、T2时试验组HR与MAP均明显低于对照组，T2时试验组SpO2明显高于对照组（P<0.05）;T3、T4、T5时试验组VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。由此说明，针对胸腔镜手术患者，保留自主呼吸喉罩麻醉并给予纳布啡超前镇痛具有较好的镇痛效果，并可对患者的血流动力学起到稳定作用。有研究显示[6]，给予胆囊切除术患者纳布啡超前镇痛明显降低患者术后疼痛程度，与本研究结果相符。究其原因，纳布啡可对伤害性刺激进行阻断，并对中枢神经的兴奋性进行抑制，进而起到超前镇痛效果，且其镇痛作用时间较长，可对外周伤害感受器敏感化长时间抑制，进而稳定患者血流动力学[7]。正常生理状态下，促炎因子与细胞抗炎因子均处于平衡状态，在受到麻醉刺激或手术创伤时会激活炎性反应。TNF-α有广泛生物活性，在抗感染、生理功能、机体免疫调节中具有重要作用，此外，TNF-α还能够诱导IL-10与IL-6产生。本研究结果显示，T2、T3时试验组IL-6、TNF-α水平明显低于对照组，IL-10水平明显高于对照组（P<0.05）。此结果表明，对照组炎性反应较重，表明纳布咖超前镇痛可有效抑制炎性反应。原因为麻醉诱导前通过静脉给予患者20mg纳布咖能有效阻止麻醉及手术创伤等刺激引起患者中枢致敏，进而抑制TNF-α与IL-6合成与释放，促使IL-10合成或释放。有研究发现[8]，麻醉与手术均可使患者出现应激反应，DA、NE、E是反映应激反应的重要指标。本研究中显示，T3时试验组DA、NE、E均明显低于对照组（P<0.05）。表明纳布咖超前镇痛在保留自主呼吸喉罩麻醉胸腔镜手术中，可明显降低患者的应激反应。原因为，纳布咖为阿片类镇痛剂，对K受体具有较强激动作用，具有较好镇痛作用的同时，也有较强的镇静效果，并且对患者机体造成的不良反应较少，在一定程度上可缓解患者的应激反应。

综上所述，将纳布啡超前镇痛应用于保留自主呼吸喉罩麻醉胸腔镜手术中，镇痛效果较好，并且可减少对患者血流动力学造成的影响，降低患者的应激反应。

参考文献：

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[2]孙大为，胡基平非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用效果[J].名医， 2019，2（5）：107-107.

[3]蒋琦.盐酸纳布啡注射液超前镇痛对老年手术患者血清IL-10、TNF-α和IL-6的影响[J].中国继续医学教育，2018，10（4）：48-50.

[4]杨朝坤，周正容.全麻苏醒期保温护理对胸腔镜肺手术患者麻醉及应激状况的影响分析[J].中国实用护理杂志，2019，35（14）：1075-1078.

[5]司振强， 费建， 周力，等. 保留自主呼吸气管插管全身麻醉用于患儿胸腔镜手术的效果[J]. 中华麻醉学杂志， 2018， 38（7）：889-890.

[6]聂振清，陈晓燕.机械通气联合不同肺表面活性物质在新生儿呼吸窘迫综合征中的价值[J].安徽医药，2019，23（6）：1222-1225.

[7]王艺，甘建辉，夏之阳，等.盐酸纳布啡注射液对老年全膝关节置换术患者术中镇痛及应激因子水平的影响[J].河北医药，2020，42（15）：2317-2320

[8]牛国蓊，张建军，郑远智.纳布啡在骨科手术中的应用研究进展[J]. 现代医药卫生，2019，35（12）：1833-1836.

课题名称：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（纳布啡超前镇痛在保留自主呼吸喉罩麻醉胸腔镜手术患者血流动力学的影响）

课题编号：Z20200695