周莉莉，朱振华，张晓艳(通信作者*)

(1.长治医学院 研究生处，山西 长治 046000；2.长治医学院附属和平医院，山西 长治 046000)

1 病例介绍

患者女性，63岁。2016年主因“颜面部潮红数年”就诊于山西大医院，行多次血常规提示红细胞压积及血小板计数升高，骨髓象提示增生明显活跃，红细胞压积增高(具体纸质报告未提供)，诊断为真性红细胞增多症。院外间断口服“羟基脲”治疗。2020年4月自行停用羟基脲。

2020年5 月患者出现发热，体温最高38.9℃，伴寒战、咽痛、口腔溃疡，自行口服“阿司匹林”，效果差，多于下午、晚上发热。6月6日就诊于长治市第二人民医院，血常规示：白细胞3.8×109/L、血红蛋白103g/L、血小板145×109/L，胸部CT检查未见明显异常，甲状腺功能正常，先后给予“头孢呋辛钠、头孢他啶、阿奇霉素、奥司他韦”治疗，仍有发热，体温波动于37.3℃-38℃之间，伴右膝关节肿痛，6月20日考虑“结核”可能，给予试验性抗结核治疗2天，患者出现恶心、干呕，遂停药。6月26日因再次发热，体温大于38℃收住我院呼吸科。患者既往“高血压”病史20余年。2019年2月于山西大医院行“右肾错构瘤破裂介入术”，术后第二天出现“肺栓塞”，口服“利伐沙班”，复查肺动脉CTA未见栓塞于2019年8月停药。患者无有害及放射物接触史。

入院体格检查：体温 38.5℃；脉搏82次/分；呼吸22次/分；血压131/70mmHg；SpO293%，神志清楚，贫血貌，皮肤穿刺部位可见瘀斑，浅表淋巴结未触及，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。肝脾肋下未触及。完善辅助检查，结果如下，血常规：白细胞23.3×109/L，中性粒细胞百分比2.7%，淋巴细胞百分比9.3%，单核细胞百分比87.4%，血红蛋白55.7g/L，血小板 26.5×109/L，涂片镜检提示见原始及幼稚细胞。血清叶酸118.0pmol/L，铁蛋白1421.0μg/L。血清降钙素原0.12ng/L，C反应蛋白50.46mg/L。女性肿瘤标记物基本正常；新冠病毒核酸及抗体检测阴性。胸部CT提示：(1)双肺散在间质性炎症；(2)肺气肿、肺动脉高压征象；(3)肝脏低密度灶。给予经验性莫西沙星联合更昔洛韦抗感染、输血等治疗。

6月28 日患者出现呼吸困难，干咳，血气分析(无创呼吸机吸入氧浓度33%)示：PH 7.45，氧分压48mmHg，二氧化碳分压33 mmHg。转入重症医学科，给予气管插管，呼吸机辅助通气，输血，改用哌拉西林钠他唑巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗。复查血常规白细胞50.9×109/L，中性粒细胞百分比1.9%，淋巴细胞百分比8.0%，单核细胞百分比89.8%，血红蛋白52.2g/L，血小板 28.1×109/L；血清降钙素原0.49ng/L，C反应蛋白45.14mg/L。行外周血涂片回报示：有核细胞极度增多，原始、幼稚单核细胞占88%，该类细胞大小不等，部分形态不规整，浆色兰，部分含小灰尘样紫红色颗粒，核形态不规整凹陷、扭曲、折叠，染色质细，核仁尚清；成熟红细胞明显大小不等；血小板少见；POX：2%弱阳性，98%阴性。考虑急性单核细胞白血病(M5)可能大，因患者病情危重，出血风险大，未行骨髓活检明确分型。6月29日胸片示：双肺间质性肺炎；局限性肺气肿。7月2日10时从患者气道内吸出较多鲜红色分泌物，行凝血功能示：凝血酶原时间23.80秒，血浆D-二聚体测定7732.00ng/mL，纤维蛋白降解产物测定66.32u/Ml，血浆纤维蛋白原测定2.62g/L。7月2日14时，患者口鼻部分泌大量鲜红色液体，并发弥漫性肺泡出血，病危出院。

2 讨论

PV是一种慢性骨髓增生性肿瘤(MPN)，其特征是红细胞过度增殖，有时白细胞和血小板计数升高，或可出现皮肤瘙痒、高血压、出血和血栓等并发症，并具有发展为急性髓性白血病(AML)的内在风险。在Tefferi A等的研究发现，PV发展为AML的概率为1.5%~6.8%[1]。其向白血病转化的高风险因素包括：(1)年龄>61岁；(2)白细胞计数 >15×109/L，以及异常核型[2]。患者的预后不佳，总体生存率(OS)为2.6~7.0个月[3]。但是PV向AML转化到底是疾病的自然进展过程，还是与接受的治疗药物有关，目前尚不清楚。

JAK2V617F和JAK2exon12突变可分别在95%和3%的PV患者中检测到[4]，临床诊断上建议将JAK2V617F检测作为绝大多数PV患者的确诊依据[5]。Xie M[6]等发现，获得性JAK2V617F突变并不依赖于年龄，而是在60岁后呈指数增长。JAK2V617F突变与年龄的关系和PV向白血病转化年龄的高风险因素相吻合，但JAK2V617F突变是否是PV向AML自然转化的原因尚未明确。Spivak JL[7]等研究表明自发性白血病转化通常发生在PV转化为骨髓纤维化(PMF)后，而羟基脲(HU)诱导的PV白血病通常发生在JAK2 V617F阴性的HSC中。目前围绕HU药物和白血病的问题仍存在争议。尽管有研究报道HU有诱导PV患者转化为白血病可能[8]，但英国血液学会建议认为一部分PV患者会自然发展为AML和PMF，与其他治疗PV的方法或药物相比，目前还没有确凿的证据表明单独使用HU会加剧这种风险[5]。本例患者4年前诊断PV，但未行骨髓活检明确有无基因突变，院外间断口服HU治疗，本次入院患者因病情危重未行进一步检测明确基因及免疫学分型，且患者HU用药不规律，无法明确病情演变原因。

不同亚型的急性白血病均可出现凝血障碍[9]。凝血障碍的存在与潜在的致命性血栓、出血事件有关。高D-二聚体水平预示着血栓形成可能。对于AML患者来说，PT延长与出血性死亡的高风险相关[10]。DIC可并发于白血病患者，尤其是APL。本例患者病情重，且进展迅速，虽未能行骨髓活检明确AML分型，但结合外周血涂片结果考虑患者急性单核细胞白血病(M5)可能大。患者因呼吸衰竭行呼吸机辅助呼吸，可从气道内吸出鲜红色分泌物，患者血常规提示重度贫血，并伴有凝血功能障碍，患者DIC诊断明确。后期患者口鼻部分泌大量鲜红色液体，考虑并发弥漫性肺泡出血。

弥漫性肺泡出血(DAH)是一种临床病理综合征，多与毛细血管炎、系统性自身免疫性疾病有关，少数可由凝血障碍、DIC、恶性血液肿瘤引起[12,13]。DAH可表现为咯血、贫血、弥漫性放射性肺部感染和呼吸衰竭[12,14]。该病起病急骤，进展迅速，早期诊断困难，病死率高。因临床特征及CT及常不典型，支气管镜肺泡灌洗在DAH的诊断中起非常重要的作用，组织病理学显示肺毛细血管炎、弥漫性肺泡损伤和非特异性病变[14]。

现对本案例进行回顾，患者入院时无咳嗽、咯血症状，胸部CT提示双肺散在间质性炎症，转入ICU时出现干咳及呼吸困难，胸片示双肺间质性炎症，局限性肺气肿。患者既往无严重的肺部疾病及心脏疾病，肺部感染症状不明显，考虑呼吸衰竭与弥漫性肺泡出血相关，且后期可从患者气道内吸出较多鲜红色分泌物，晚期患者口鼻部分泌大量鲜红色液体，支持弥漫性肺泡出血诊断，但因患者病情危重，无法行支气管镜肺泡灌洗明确病情。临床上因DAH病因复杂，对DAH认识不足，可能延误了诊断和干预的最佳时机。血液系统疾病并发贫血较为多见，贫血症状加重常未能引起足够重视，并且常伴有血小板异常。但当患者在无明显诱因出现呼吸衰竭、凝血功能异常、贫血加重且与出血量不相匹配时应警惕DAH的发生，早期行全血细胞计数并动态观察，了解病情动态发展，必要时行支气管镜肺泡灌洗，以助于临床诊治及改善患者预后。