焦百卉，张莉

(1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300151)

0 引言

咯血常作为肺癌的首发症状出现，它属于祖国医学的“血证、咳血”范畴[3]，主要表现为血丝痰、痰血、少量鲜血，少数见大咯血，常反复出现。在春秋时期就有其相关论述，如《素问·咳论》曰“肺咳之状，咳而喘息，有音，甚则唾血。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰“肺脉……微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”等。宋代的《圣济总录》最早提出咯血这一病名[4]：“咳嗽唾脓血者，由肺感寒气咳嗽，伤于阳脉也，心主血，肺主气，血随气行，气上逆故咳而有血，寒邪壅热，与肺间津液相搏，凝滞蕴结，故又为脓，因咳而咯唾脓血也。”

1 中医理论支持

1.1 肺癌咯血的中医病因病机认识

《素问·刺法论》曰“正气存内，邪不可干”、《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”。中医认为，肺癌形成的根本原因在于正气不足，而秽浊邪毒侵袭、情志不遂、饮食不节或劳逸调摄失度等都是导致正气不足的先决条件。正气亏虚，卫外失司，六淫邪气乘虚入肺，肺气郁阻，宣降失司，气机不利，血行阻滞，瘀阻脉络，津液失于输布，津聚为痰，痰液郁久化热，形成气、血、痰、湿、火热、毒的胶结，日久形成肺郁积块，发为癌肿。而肺癌咯血多因肺气郁阻，不能正常的宣发肃降，气不顺，则血不能正常循环周始，血溢脉外而发生咯血。

1.2 肺癌咯血的辨证分型

肺癌咯血临床常见分型有肺气亏虚、气阴两虚、气滞血瘀、燥邪犯肺、毒热壅肺、痰热蕴肺等，主要治疗原则以益气养阴、行气活血、滋阴润肺、清热化痰、凉血止血等。也可采取辨期施治，如：张霆[5]认为肺癌咯血急性期常见亡阳证，此时应塞流止血以保血存血；肺癌咯血中期多见肺络空虚，应益气活血以补虚祛瘀；肺癌咯血进入缓和期多为脾气虚衰，此时当补益脾肾以温血养血。

1.3 益气化瘀法使用依据

《血证论》提出“既是离经之血，虽清血、鲜血亦是瘀血”，又“瘀血不祛，新血不生”，所以咯血止后，离经之血多形成瘀血，瘀血导致血行不畅，且影响新血的生成，久可致虚，使咯血反复发生。而反复咯血，机体失血且新血未能及时生成，使血愈虚，脾胃为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，主一身正气，故治疗时当注意补益脾肾。清代医家唐容川提出“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄行而吐溢矣，故以祛瘀为治血要法”。现代医家郭芹[6]经临床观察发现患者咯血时单纯止血疗效欠佳，且易闭门留寇，使病情反复，用活血化瘀法来治疗咯血后疗效显著。

2 验案举隅

王某，男，65岁，2020年10月主因间断咳嗽、咯痰1年余，痰中带血丝，就诊于我院门诊。追问病史：患者3年前于天津市肿瘤医院诊为肺癌，后行手术及辅助化疗(具体用药及过程不详)。来诊拒绝接受查体。刻诊：神清，情绪低落，咳嗽咯痰，痰白易咯，量中，痰中带血丝，量中色暗红，右侧肢体麻木，触之不温，无发热，无胸闷憋气，纳可，寐安，二便可。舌淡暗苔白，脉细。既往体健，无脑血管病史。有吸烟饮酒史，现已戒烟酒。中医诊断：咳血，证型：气虚血瘀。治法：益气化瘀，活血通络。方用补阳还五汤合八珍汤加减，具体药物如下：党参 20g、茯苓 8g、白术 3g、鸡血藤 30g、黄芪 30g、炒鸡内金30g、桂枝 20g、当归 10g、升麻 10g、蜈蚣 3 条、威灵仙 20g、桃仁 10g、红花 15g、川芎 20g、沉香曲 12g、熟大黄 30g、肉桂 6g、白芍30g、仙鹤草20g、炙甘草10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。二诊：患者精神状态好转，自述服药后咳嗽咯痰减轻，痰中血丝减少，右侧肢体麻木、触之不温症状好转。舌淡暗苔白，脉细。遂在一诊方基础上，改炒鸡内金20g、桂枝30g、当归15g、仙鹤草30g。继服7剂。三诊：咳嗽咯痰症状明显减轻，痰中未见血丝，右侧肢体麻木症状好转。未诉其他不适。舌淡苔白，脉细。在二诊方基础上加减调整，服药至今，诸症较前明显减轻，未诉有其他不适。

此患者为老年男性，癌症内耗，正气亏虚，气不足无力推动血液，血行阻滞，发为血瘀。气虚无力固摄血液，又有瘀血阻滞肺络，血不循经则血溢脉外，出现咯血；气虚推动、温煦动能减弱，肢体失于血液濡养、阳气温煦，出现右侧肢体麻木，触之不温。舌淡暗苔白，脉细均为气虚血瘀之象。方用补阳还五汤合八珍汤加减，补阳还五汤重不在逐瘀而在补气以活血，八珍汤益气养血。并合用鸡血藤、蜈蚣、威灵仙，通经活络；桂枝、肉桂、升麻，温通经脉，升阳化气；沉香曲、炒鸡内金，健脾理气；仙鹤草，收敛止血，补虚。大黄性苦寒，泻下攻积力强，方中用熟大黄，泻下作用缓和，腹痛副作用减轻，并增强活血祛瘀之力。另有现代药理研究发现，大黄能够缩短出血时间，具有止血作用[7]；且当代经方大家黄煌认为大黄具有引血下行之功效，咯血时可以调整人体的血流分布，特别适合用于上部出血诸证[8]。诸药合用，共奏益气化瘀，活血通络之效。

3 讨论

本案患者初次就诊，长期间断咯血造成精神压力较大，使用益气化瘀法治疗，经3周治疗症状已明显好转，精神压力减少，生活质量提高，可见其效用。因此治疗咯血时，不必见血止血，应先明动血之由，再选择治疗方法。而对于活血止血时机的选择，可从出血的颜色，痰中血量的多少再结合脉象来判断。血色鲜红、痰少血多，脉多弦、滑、数、洪，指下脉动不安，提示出血未止，当以止血为主；血色转淡变暗，痰中血量减少，脉由数转缓，由动转静，提示出血渐止，此时若有瘀血之象，可用活血化瘀之法[9]。