汪良鹏，黄文

(重庆医科大学附属第一医院，重庆 400000)

0 引言

骼静脉压迫综合征(Iliac vein compression syndrome，IVCS)主要由髂静脉的特殊解剖结构所引起，腰椎椎体和右髂总动脉的搏动对左髂总静脉产生了压迫。非典型的髂静脉压迫可能是由于非血管结构的挤压，如淋巴结、肿瘤和妊娠等导致髂静脉受压。后期静脉高压导致毛细血管扩张和内皮渗透性增加，引起组织水肿、炎症、色素沉着，炎症持续发展形成静脉溃疡，且容易合并下肢深静脉血栓形成。髂静脉压迫综合征的真实发生率尚不清楚，根据早期尸检和现代研究结果，其范围为10%-49%，女性的患病率是男性的三倍。髂静脉狭窄所导致的下肢慢性静脉功能不全(Chronic venous insufficiency，CVI)和下肢深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)严重影响患者生活质量的同时也为患者带来沉重的负担。因此，对于髂静脉压迫综合征我们需要有更加充分的了解，以便更好地指导其诊治。

1 IVCS临床表现

1965 年，Thomas和Cockett系统的描述了髂静脉受压的临床症状，并首先提出了髂静脉压迫综合征的概念[1]。目前认为髂静脉狭窄临床表现主要分为两种类型，即无症状型和有症状型，而因髂静脉狭窄而出现的临床症状即为髂静脉压迫综合征。

无症状型：单纯的髂静脉受压而无明显的血流动力学改变，或侧支循环已代偿，患者无明显临床表现。尽管髂静脉狭窄病变在普通人群中广泛存在，但髂静脉压迫综合征被认为是一种相对罕见的慢性静脉疾病(CVD)病因，具有髂静脉压迫综合征临床表现的仅占1%-5%，大多无症状者仅在行影像学检查或尸解时发现[2]，Kibbe等在收集50例无血管相关疾病患者CT影像后，发现66%患者的LCIV狭窄程度>25%，其中24%的患者>50%[3]。而这些无症状的患者在术后、妊娠、外伤、或其它疾病作用下可能出现下肢静脉功能不全相关表现以及下肢深静脉血栓形成，甚至引起肺栓塞等严重并发症。

有症状型：包括下肢CVI型和DVT型，前者的特点是下肢静脉倒流性和回流障碍性。主要表现为下肢浅静脉曲张、肿胀、疼痛以及下肢皮肤溃疡等下肢慢性静脉功能不全的临床表现。后者则可以由手术、妊娠、创伤等因素诱发下肢深静脉血栓形成。表现为突发的小腿疼痛、肿胀、皮肤张力增高等，严重时可引起下肢缺血症状，甚至血栓脱落引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)[4]。

2 IVCS诊断

虽然人们对髂静脉压迫综合征的认识越来越深入，但目前对髂静脉压迫综合征的诊断仍无统一的标准。目前大多数学者比较认可的为以下标准：目前IVCS的诊断标准尚未明确建立，大量研究认为有以下标准[5]：(1)血管管腔狭窄程度超过50%；(2)侧支循环形成；(3)血管腔内形成“嵴”；(4)静息状态下狭窄两端压力差>2mmHg或活动状态下>3mmHg。

3 IVCS辅助检查

3.1 彩色多普勒超声

彩色多普勒超声因其无创性、易操作、价格便宜等特点，广泛应用于血管疾病的检查。IVCS超声影像可为髂静脉狭窄处前后径减小、左右径增大、狭窄段远端血流速度减慢、狭窄处血流加速等表现。静脉超声的缺点为因髂静脉位置较深、肠腔气体、腹水及操作水平等因素影响导致特异性不高，存在20%以上的漏诊率，因此临床上多作为筛查手段[6,7]。

3.2 CTV和MRV

CTV及MRV诊断IVCS准确性、灵敏度及特异度均高于彩超，其可以显示髂静脉狭窄程度、病变范围及侧支血管，以及髂动脉、髂静脉与腰骶椎之间的关系，可以排除血肿、肿瘤等外源性压迫，已成为诊断IVCS的主要检查手段。目前多层螺旋CT(MSCT)扫描后经过处理能进行三维重建得到三维图像能更加直观、清晰显示动静脉形态、位置关系及受压部位，已得到广泛重视。但CTV不能显示深静脉瓣膜功能情况，无法观察造影剂返流情况，因骨骼结构的影响CT图像在盆腔的分辨率也受到了限制[8]。而MRV受患者容量状态、体位等的影响大，不同时间内对相同患者进行重复检查髂静脉狭窄率可发生12%~69%的改变。另外，髂静脉受压狭窄处血流加速或湍流会导致MR信号减弱或消失，从而夸大髂静脉受压程度，因此判断髂静脉受压程度时，需结合其他影像学检查[9]。

3.3 血管腔内超声(IVUS)

血管腔内超声是通过导管鞘将特殊的超声探头送入血管中以收集静脉影像，IVUS在髂静脉压迫综合征的诊断中更加精确地测量管腔直径，准确判断髂静脉狭窄程度，且可以显示血管的直径和形态、狭窄长度、外在压迫以及管壁内粘连带等图像，为IVCS的诊断以及腔内治疗中支架型号选择、放置位置提供依据。IVUS在髂静脉压迫的腔内诊疗过程中具有独特的优势。IVUS在评估静脉狭窄的形态学程度方面优于标准的单平面静脉造影，平均而言，经股静脉造影结果低估的狭窄程度将近30%，与静脉造影相比，IVUS能更准确地检测出狭窄程度大于70%的狭窄病变。但是IVUS也有一定的局限性。首先，IVUS是一种基于超声的诊断工具，需要有一定超声知识，熟悉IVUS也需要一个较长的过长，其次是IVUS超声导管价格昂贵，目前尚未普及[10,11]。

3.4 血管造影(DSA)

静脉造影目前已被广泛作为IVCS诊断的金标准，通过DSA技术可以获得去除肌肉和其它软组织，去除或不去除骨骼，能留下单纯血管影像的减影图像。经过DSA处理的图像，能使血管的影像更为清晰，并能评估目标血管的形态和侧枝循环，血流动力学，狭窄程度等相关指标，协助诊断和指导治疗。但血管造影也存在一些不足，(1)DSA属间接诊断，髂静脉受压极易受髂股静脉血栓的影响，往往需要在腔内血栓溶解或清除后才能明确诊断。(2)顺行造影显示左髂静脉病变具有较高的假阴性率。(3)DSA对髂静脉受压程度评估不精确，无法观察受压静脉腔内结构、静脉管壁及受压静脉的周围情况。(4)DSA检查具有创伤性且检查费用较高。(5)髂静脉受压后的横断面形状多样，不同形态的狭窄在静脉造影时由于投照角度的关系可能仍然显示正常影像[12,13]。

4 IVCS的治疗

对于IVCS患者的治疗主要在于开通狭窄或闭塞静脉、预防和清除血栓、促进静脉回流。IVCS治疗方式主要分为保守治疗、传统手术治疗以及血管腔内治疗三种。

4.1 保守治疗

保守治疗主要适用于症状较轻、狭窄程度较低的患者[14]，主要有穿弹力袜、抬高患肢、避免久站久坐、服用静脉活性药物等方式减轻临床症状，并定期随访。对于创伤、手术、分娩等高凝状态或血流瘀滞患者可予阿司匹林等抗血小板药物或华法林等抗凝药物预防深静脉血栓形成。

4.2 传统手术治疗

IVCS的治疗既往多采用外科手术恢复血流畅通，外科手术短期效果尚可，但长期效果欠佳，外科手术方式主要包括以下几种[15]：(Palma手术)股-股静脉转流术，即一般采用大隐静脉作为移植物，将患侧的大隐静脉与健侧的股静脉搭桥，并可建立一个临时性的动静脉瘘来增加血液流速降低搭桥的血栓形成；右髂总动脉后置吻合术，将右髂总动脉断开后移位至左髂静脉与下腔静脉的后方，再将其吻合；髂静脉切开成形术：切开骼静脉后，切除管腔内的粘连带及增生组织以恢复血流；髂动脉悬吊术：将右髂动脉游离后悬吊于腰大肌上，以解除压迫。髂静脉包裹术：在髂动静脉间置入衬垫物或将带有外支撑的人工血管包裹病变段，以减轻压迫。人工血管旁路移植术：切除病变段静脉，使用人工血管代替原血管，以恢复血流通畅。虽然手术的方式很多，但大多数手术效果欠佳，且具有创伤大、术后恢复慢、并发症多等传统外科手术特点。

4.3 血管腔内治疗

早期关于左髂静脉血管成形术成功的报道可以追溯到1996年Berger等报道了1例经腔内支架治疗的左髂静脉压迫综合征患者，取得了良好的治疗效果[16]。随后腔内治疗技术飞速发展并成为IVCS首选治疗方式，但目前对于具体的手术指征仍没有统一的标准，多数学者较为认可的标准有以下几条：(1)经保守治疗无效，症状严重影响患者生活质量；(2)CEAP分级C4级以上的CVI患者；(3)大量侧支循环形成；(4)狭窄程度超过50%；(5)静息状态下静脉狭窄处两端压力差>2mmHg或活动状态下>3mmHg[17]。

Rizvi等对210例行髂静脉支架置入术患者的研究中有4例(1.5%)出现支架内血栓，随访6个月、1年和2年的支架原发性通畅率分别为98.7%、98.3%和97.9%[18]。Hager等人对70名诊断为静脉压迫综合征患者的研究中，再次证实对IVCS患者行支架置入术的有效性、安全性和持久性，支架置入后36个月的通畅率达91%[19]。对于髂静脉病变继发的下肢DVT，在放置支架之前，患者需行血栓清除，如导管溶栓术(Catheter Directed Thrombolysis，CDT)、经皮机械性血清除术 (Percutaneous Mechanical Thrombectomy，PMT)，不少研究都使用了多种以导管为基础的治疗方法，包括仅采用PMT，仅采用CDT，以及在采用CDT或/和PMT的基础上行支架置入治疗。目前国内下肢深静脉血栓形成的治疗指南中也明确提出对下肢深静脉血栓形成治疗后残余的髂静脉病变，提倡积极的腔内治疗[20]。Ignatyev等对75例髂静脉病变患者的研究中显示，血栓性病变60个月的累积原发性和继发性通畅率分别为72%和81%，非血栓性病变原发性通畅率为85%[21]。Gagne等对67例接受支架治疗的慢性髂股静脉阻塞患者进行了类似的研究，在非血栓患者组中，辅助一期通畅率和二期通畅率均为100%，原发性通畅率为97%；在血栓组中，原发性通畅率为75%；辅助一期通畅率和二期通畅率为88%[22]。众多文献报道中随访时间长短不一，但均显示出了较高的中远期通畅率以及良好的临床症状改善效果。血管支架的置入是髂静脉开通后保持良好通畅率的重要保证，而支架准确的定位与释放则是保证IVCS中远期疗效的重要因素。

我们目前临床上所用的支架大多数仍是为动脉设计的支架，如Wallstent支架，由于其编织性特点，导致了其放置过程中的定位困难，而且支架放置过程中支架头端容易受到挤压而被挤到远端，从而不能完全覆盖病变段，最终导致支架内血栓形成和后期的再狭窄或闭塞[23]。因此，目前普遍的观点是将支架部分置入下腔静脉内，然而当支架头端进入下腔静脉之后，必然会遮盖对侧髂静脉的开口，可能导致对侧髂静脉血栓形成。目前对于支架头端放置位置的具体定位仍尚无定论。有学者认为支架头端可进入下腔静脉不超过1cm、也有人认为可以进入1-2cm，以及进入2-3cm，甚至3-5cm等。Mahnken等的研究认为当支架头端进入下腔静脉不超过1cm时不会影响对侧髂静脉血流[24]。Gagne等的研究中将支架放入下腔静脉不超过2-3cm后，未发现过对侧下肢深静脉血栓的形成，因此推荐可以将支架放入下腔静脉不超过2-3cm[22]。Raju等研究人员在早期也认为支架进入下腔静脉后对对侧髂静脉的影响是非常罕见的，推荐将支架放入下腔静脉3-5cm[25]。在我国 2017 年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》中建议根据病变所在部位选择支架放置位置，对于非髂-下腔静脉交界处的狭窄或闭塞，建议支架近端不进入下腔静脉，对于髂-下腔静脉交界处的病变，建议支架进入下腔静脉的距离不超过1cm[20]。

5 展望

虽然目前对于髂静脉压迫综合征的认识越来越深入，但认识仍然不够，可能需要进一步总结出更加具体的诊断标准。虽然腔内治疗技术仍存在一些问题，但因其创伤小、术后恢复快、通畅率高等优势仍将会是IVCS最主流的治疗手段。而未来的支架将会向精准释放和静脉专用支架方向发展，对于IVCS的腔内治疗技术也将会愈来愈成熟。