秦通

(南华大学，湖南 衡阳 421000)

0 引言

近些年来，瑞芬太尼作为一种起效速度快、作用时效短、镇痛作用强、苏醒可预知、可控性好的强效镇痛药。相比于芬太尼，使用瑞芬太尼行全身麻醉患者术后睁眼时间、拔管时间均短于芬太尼[1]。尽管瑞芬太尼的优点很多，但单一大剂量使用还是会产生心动过缓、呼吸抑制等诸多风险，加大了手术的风险。联合用药可减少单一药物剂量，发挥药物之间的协同作用，不仅能加强麻醉效果、减短拔管时间，还可维持血流动力学稳定以提供良好的手术操作条件。现总结瑞芬太尼与以上药物的联合使用于全身麻醉的情况。

1 作用机制

阿片类药物的作用机制阿片类药物又称麻醉性镇痛药(narcotic analgesics，NA)，是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。阿片受体主要分μ、δ和κ形，其中每一种受体在人体的生理活动调节中起着重要的作用。芬太尼类药物作用于阿片类受体后，引起细胞膜电位超极化，促使K+外流增加和Ca2+内流减少，抑制腺苷酸环化酶，继而使神经递质释放减少，从而阻断神经冲动的传递而产生镇痛等各种效应[2]。瑞芬太尼是纯μ受体激动药。其效价与芬太尼相似，为阿芬太尼的15-30倍[3]。

2 全麻诱导和气管插管

在临床麻醉诱导和气管插管的实际操作中，气管插管会导致应激反应。该反应会刺激咽喉和气管内的感受器，会形成交感和肾上腺素等儿茶酚胺类物质的释放，从而导致患者的心率加快，血压升高等不良反应，不仅使患者的心律出现异常，而且导致患者的心肌耗氧量增加。为了应对种种不良反应，需要使用麻醉诱导药物进行综合性处理，从而减少了手术过程中的意外风险。瑞芬太尼是一种高选择性阿片类药，常用诱导剂量为0.5-1.0μg/kg。在王朝辉，徐世琴，冯善武，雷黎明等[4]在对孕妇5min剖宫产抢救过程中，瑞芬太尼复与丙泊酚联合使用于正压通气诱导，能明显减少气管插管是所至的应激反应，且药物起效迅速，循环相对平稳，代谢速度快，可控性好，对母婴安全可靠。与氯胺酮相比，不会刺激循环系统，增加血液中儿茶酚胺类物，且降低误吸风险。郑育娟，敖利，钱金洪，卢滨俐等[5]在丙泊酚与瑞芬太尼联合使用在不同剂量下麻醉诱导用于患置入喉罩的实验中，瑞芬太尼在2μg/kg这一组情况下全部患儿下颌完全松弛，置入喉罩时间明显缩短。所以，丙泊酚与瑞芬太尼联合使用于儿喉罩置入时，瑞芬太尼2μg/kg、丙泊酚3mg/kg置入喉罩时间短，条件良好，血流动力学稳定。钟晓英，王定坤[6]论著，实验表明老年COPD患者行纤维支气管镜检查予以右美托咪定，同时靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼，其安全性高，麻醉药物使用剂量较小，可缩短术后苏醒时间，且不会对呼吸、循环等产生较大影响。

3 麻醉维持

瑞芬太尼现被广泛应用以全身麻醉。经研究表明，静脉给药后，约1min可达有效浓度，持续时间仅5-10 min，负荷量后的药效峰值时间为1.6min，半衰期为1.3min，血浆蛋白结合率约为70%。分布容积小、起效快，能快速再分布和消除。目前瑞芬太尼常与其他麻醉药物联合使用，以便于提高麻醉质量。

3.1 与丙泊酚联用

丙泊酚是广泛应用于临床麻醉中的短效静脉麻醉药之一。其中丙泊酚与瑞芬太尼联合应用麻醉效果好、血流动力学波动小、副反应少，已在临床全身麻醉中被广泛认可；于波，丁玲玲，王麒，柯海等[7]的论著《瑞芬太尼联合丙泊酚对妇科腹腔镜术患者麻醉及镇痛效果研究》中，瑞芬太尼与丙泊酚联合使用能缩短麻醉复苏时间，不良反应较小。范滢萍，张瑞波[8]论著《瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在胆囊切除术中的应用效果》文中研究显示瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉血流动力学指标有所改善，镇静效果更好。赵姝，袁光才，张海光[9]文章，妇科腹腔镜手术应用瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注的方式麻醉效果明显，不仅具有较高的安全性，同时也有助于患者术后可尽早的清醒，值得临床推广应用。毛仲炫，林艳，杨瑞敏，刘敬臣[10]丙泊酚与瑞芬太尼复合使用靶控输注患者术中知晓的发生情况的实验结果显示术中瑞芬太尼血浆靶控浓度设定为56ng/mL的情况下，丙泊酚血浆靶控浓度维持在(3.15±0.38)μg/mL，即平均输注速率为 (9.41±3.59)mg·kg-1·h-1，可带来良好的麻醉深度，术中知晓的发生概率显著减少。

3.2 与七氟烷联用

七氟醚因血/气分配系数低，对患者刺激程度小，也被广泛应用于临床麻醉中。在实际使用中具有起效迅速、麻醉效果稳定、苏醒时间短等效果。赵艳[11]实验结果显示联合应用七氟烷与瑞芬太尼利于降低腹腔镜胆囊切除术患者镇静程度，稳定血流动力学。陈受琳，胡衍辉，卢俊，周志东等[12]文章《七氟烷或丙泊酚复合瑞芬太尼的麻醉苏醒质量比较》实验结果表明丙泊酚与瑞芬太尼联合使用于书中麻醉维持患者自主呼吸恢复快，但七氟烷于瑞芬太尼联合使用患者拔管时间短于丙泊酚与瑞芬太尼组，苏醒质量较高。刘娥[13]研究表明七氟烷、瑞芬太尼联合应用于腹腔镜手术麻醉中能够有效改善患者心率水平，且未对呼气末二氧化碳分压、血氧饱和度、气道峰压水平产生明显影响，同时可以改善患者术后认知功能。吕宝胜，王卓强，王卫，解恩宇等[14]认为重症肌无力患者不使用肌松药的情况下，使用七氟烷联合瑞芬太尼麻醉行胸腺切除术中安全有效。七氟烷复合瑞芬太尼对术后呼吸抑制作用影响更小。尉明洋，周燕丰，金海燕，陈炳权等[15]实验表明，瑞芬太尼复合七氟烷靶控输注在老年肿瘤患者临床麻醉中具有很好的临床效果及安全性，且清醒速度较七氟烷联合丙泊酚组更快。

3.3 与右美托咪定联用

右美托咪定是具有持续时间短、苏醒快、可控性强等优点的一种选择性α2受体激动剂。两者联合使用于静脉麻醉，对减轻应激反应、稳定血压和心率等血流动力学有着重要作用。孙兆楚，邱晓晓，唐晓阳等[16]研究实验表明瑞芬太尼可安全用于清醒气管插管，在维持血压稳定及减少不良反应方面优于复合丙泊酚。在汪树东，李娟，康芳等[17]文章中，作者对60例颈椎手术患者进行对照试验研究，瑞芬太尼靶控浓度2.0ng/mL联合右美托咪定1μg/kg，可有效抑制插管反应，血流动力学平稳，无术中知晓发生。王媛，曹延会[18]研究显示将瑞芬太尼与右美托咪定联合应用于ICU机械通气患者当中可具有较强的镇痛及镇静作用，期间未见严重不良反应，安全性较高。吴隆延，薛庆生[19]在《右美托咪定复合瑞芬太尼在纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管中的应用》中，认为右美托咪定与瑞芬太尼联合使用于纤支镜引导的困难气道经鼻清醒插管能有效抑制插管反应。与丙泊酚复合瑞芬太尼相比，右美托咪定与瑞芬太尼联合使用可提供更稳定的血流动力学且副反应发生率低。

4 副反应及其预防

瑞芬太尼其速度快、时效短等优点已使其在临床全身麻醉中得到了普遍的应用，但另一方面瑞芬太尼所致的呼吸抑制、低血压、心动过缓等副反应也逐渐受到重视。瑞芬太尼导致低血压及心动过缓，主要通过中枢神经介导的交感神经阻滞或迷走神经兴奋有关，可通过阿托品、格隆溴铵拮抗[20]。当发生呼吸抑制等副反应时，可根据程度依次进行减缓输液速度、停止输液、使用阿片受体阻断药——纳洛酮等手段进行治疗。痛觉过敏的主要特征为疼痛阈值降低，对正常刺激变得敏感。张麟临，赵亓，王新，舒瑞辰等[21]实验《氟比洛芬酯复合地佐辛预防瑞芬太尼复合麻醉患者术后痛觉过敏的效果》中，氟比洛芬酯与地佐辛能联合使用能有效预防瑞芬太尼所带来的术后痛觉过敏，且效果优于两者单独应用。有研究指出纳布啡有抗过敏作用。喻静，单立刚，杨娜瑜[22]论著《纳布啡对瑞芬太尼诱发患者术后痛觉过敏和寒颤的预防作用分析》采用2 mg/kg的剂量纳布啡治疗，可显著改善患者的生活质量，取得极佳的治疗效果，减少瑞芬太尼诱发的痛觉过敏，加快患者康复速度，具有临床应用价值。谭素云，肖圣华，韩全国，邱志建等[23]认为右美托咪定及超低剂量纳洛酮均能预防瑞芬太尼诱发的痛觉过敏作用，右美托咪定与超低剂量纳洛酮联合使用对减轻痛觉过敏作用的效果更好。更有学者张卫，周立君，阚全程，张洁等[24]在《不同剂量右美托咪定与小剂量氯胺酮预防瑞芬太尼复合麻醉后痛觉过敏的效果比较》中认为因此0.6μg/kg右美托咪定对瑞芬太尼诱发的痛觉过敏有预防作用，且术后不良反应的发生率低。此外更有研究显示小剂量氯胺酮能对瑞芬太尼所导致的痛觉过敏有预防作用[25]。因此为了减少副反应的发生，需要并选择个性化方案，降低副反应的发生率。

5 小结

目前临床麻醉中，瑞芬太尼因起效快、时效短等诸多优点已被大量应用于临床当中。与其他麻醉药物的联合使用，不仅提升了麻醉药物的起效作用，而且减少患者单一大量用药的不良反应。但另一方面，瑞芬太尼也有诸多副反应，如呼吸抑制、低血压、心动过缓、痛觉过敏等，在临床麻醉中需要并针对每个个体进行个性化选择最佳的方案，增加用药的安全性，减少副反应的发生。