杜紫云，曾珊

（中南大学湘雅医院 肿瘤科，湖南 长沙 410008）

1 临床资料

男性患者，41 岁，因右鼻腔鼻窦恶性畸胎瘤术后1 个月就诊中南大学湘雅医院。患者于2018年10 月出现右侧鼻腔间歇性出血，鼻涕中带血。无鼻塞、视力下降、听力下降、嗅觉减退、头疼及耳鸣等不适。患者于地方医院经鼻内镜行手术治疗，病理诊断为恶性畸胎瘤。免疫组织化学Ki67（+,50%），婆罗双树样基因-4 阳性（见图1A～1C）。患者术后1 周仍间断性鼻腔带血，并出现嗅觉下降。

2018 年10 月24 日患者就诊中南大学湘雅医院行鼻腔鼻窦高分辨率电子计算机断层扫描示：右侧筛窦、中上鼻甲及右侧上颌窦内侧壁部分骨质缺损，术区可见不规则软组织密度灶，双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及右侧额窦黏膜增厚，其内可见稍高密度灶填充（见图2A）。鼻腔鼻窦MRI 示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及右侧额窦黏膜增厚，内可见长T2信号。术区见片状长T1长T2信号灶，不均匀强化（见图2B），结合影像学资料，患者肿瘤术后复发可能。2018 年11 月7 日患者于本院接受第2 次经鼻内镜肿瘤切除术+缺损修补术。术中见右侧鼻腔呈术后改变，中鼻道、嗅裂可见淡红色新生物，筛顶、筛板及部分硬脑膜受累，向下至中鼻道、嗅沟，向外累及额窦、眶纸板、眶筋膜，向内累及筛骨垂直板。完整切除肿瘤及受累组织，修补缺损，并予以可吸收填塞物固定。2018 年12 月中旬，患者开始左侧鼻腔出血，伴左眼溢泪及眼胀。2019 年1 月复查MRI 示：鼻腔鼻窦内新见大小约3.7 cm×7.3 cm×5.3 cm 肿块，呈等T1、等T2信号，增强后中度不均匀强化，向上累及颅底，两侧压迫眼眶内侧壁，局部呈结节样突向左侧眼眶内（见图2C）。……