郝海琴，石厦厦，沈丽丽，张清清，胡艺

(1.扬州大学护理学院，江苏 扬州 225000；2.盐城市第一人民医院呼吸与危重症医学科，江苏 盐城 224000； 3.扬州大学附属医院 科技处，江苏 扬州 225000)

0 引言

气管切开术是切开颈部气管，插入金属套管及硅胶套管保持呼吸道通畅的紧急手术，当出现致命性的病情变化，需要气管切开维持有效呼吸，而气管切开后容易导致肺部炎症[1]，严重的肺部感染病死率高达50%[2]，有研究表明：7天内的早期气管切开可以降低肺部感染的风险，改善患者预后[3]，除了医生的诊疗外，也需要精细化的护理保证患者的安全，护理工作显得尤为重要。现汇报如下：

1 病例介绍

1.1 病史

男，79岁，因“心肺复苏2月”于2019年8月15日门诊平车入院。诊断为：缺血缺氧性脑病，肺部感染，患者两月前因“膀胱结石”行经尿道激光碎石术，术后患者突发胸闷、恶心，面色及口唇发绀，血氧饱和度40%并继续下降，随之瞳孔散大、血压下降、脉搏消失，立即予以气管插管，心肺复苏后转ICU继续治疗，考虑治疗周期长，于8-13行气管切开，后患者出现咳嗽、胸闷等症状，痰不易咳出，B超示：双侧胸腔积液，左右侧可见19mm液性暗区。考虑肺部感染所致胸腔积液，予胸腔闭式引流，患者症状未见改善，遂至我院治疗，入院后胸片检查：X线示：两肺炎性改变，白蛋白：27g/L，白细胞：11.23*109/L，C-反应蛋白：113mg/L，目前患者神志浅昏，体温：36.4℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：138/72mmHg，SpO2：100%，带入经鼻留置胃管一根，置入50cm，气管切开管一根，气囊压28cmH2O，右侧胸管一根置入12cm，左侧胸管一根置入15cm，均引出黄色胸水，导尿管一根畅，引出黄色尿液。入科后予氧气3L/min经气切面罩吸入，持续心电监护。

1.2 护理评估

10-25肺部听诊：双肺呼吸音粗，呼吸音减弱，呼吸困难分级：4级，跌倒评分7分，压力性损伤评分10分，自理能力评分0分，格拉斯评分6分，导管滑脱评分14分，静脉血栓评分(padua)5分，营养风险评分(NRS-2002)4分，全身水肿++++，四肢肌力无法评估。

1.3 治疗措施

遵医嘱积极抗炎、平喘、化痰、护胃、利尿等对症治疗，营养支持。

2 护理

2.1 基础护理

2.1.1 病室保持安静，每日通风两次，每次15-30分钟，保持湿度60%-70%，温度22℃-24℃，严格限制探视，使用气垫床，每2小时翻身拍背。

2.1.2 床头抬高30°，每2小时翻身拍背，每日测定口腔Ph值，选取0.9%氯化钠漱口液进行口腔护理三次。

2.2 气道管理

2.2.1 妥善固定

采用超柔软固定带，魔术贴固定，3M泡沫敷料填塞导管两侧，松紧适度，以一指为宜，间隙处减压，保护皮肤。

2.2.2 气囊的管理

(1)气囊可以将气管导管固定在相应部位，使得导管与气管壁之间无空隙，既可以防止漏气，也可以防止分泌物流入肺内。气囊压力保持在25-30mmH2O，每6小时监测调整一次；(2)听诊器置于患者床旁，在进行测压、充气或放气前应先吸引气道及口鼻腔分泌物，以防误吸或加重肺部感染；(3)声门下吸引：持续声门下吸引，吸引负压60-80mmHg，根据医嘱间断冲洗。

2.2.3 气道湿化

充分的气道湿化可以保持气道湿润，预防肺部感染[4]，根据痰液的粘稠度调节湿化剂量[5]，选用0.9%氯化钠50毫升以2-3毫升/小时。

2.2.4 吸痰护理

(1)吸痰管选择：吸痰管外径小于气管切开套管内径的1/2为宜；(2)按需吸痰：评估吸痰指征，遵循最小吸痰频次，听诊有痰鸣音，或者肺部湿啰音，明显的呼吸困难，咳嗽反射减弱，血氧饱和度下降[6]；(3)吸痰的压力：密闭式吸痰可以持续供氧，减少肺泡的萎缩[7]，保证负压吸引装置各管道连接正确，紧密，通畅，保证有效负压，该患者为成年男性，选择300-400mmHg(0.04-0.053MPa)；(4)吸痰的方法：吸痰前，应拍背松解痰液，严格无菌操作，关闭负压将吸痰管插入导管内，间断负压置入导管，遇痰鸣音的地方停留旋转抽吸，若遇到阻力稍退1cm后打开负压，轻轻右旋转进行抽吸，每次吸痰时间不宜超过10-15秒，操作要柔，准，稳，快，每次吸痰最多连续3次。(5)遵循无菌原则；先吸引导管内分泌物，再吸引口，鼻腔内分泌物，如果患者血氧饱和度下降，颜面紫绀，立即停止。

2.2.5 气管切开的并发症

切开部位感染，气胸，皮下气肿等，该患者未发生并发症。

2.3 管道护理

2.3.1 胃管

(1)经鼻留置胃管，予鼻贴妥善固定，胃管尾端有胃管标识，置入深度，置管时间，班班交接；(2)鼻饲前，先确认胃管在胃内；(3)保持胃管顺畅，翻动病人避免打折或脱出；(4)一般每4小时冲洗一次，冲洗时不可用力过猛，以免损伤胃壁；(5)每次鼻饲量不超过200毫升，温度38℃。该患者未发生胃潴留，管道脱出。

2.3.2 胸管

(1)保持装置密闭与无菌，妥善固定引流管，防止接头松动及脱管；(2)引流袋低于引流管出胸腔处60cm以上，避免引流管扭曲、折叠、受压；(3)保持引流通畅，每1-2小时挤压引流管一次，防止堵管；(4)评估胸腔引流液的颜色、性质与量并记录，当引流鲜红色液体100毫升说明有活动性出血，汇报医生，配合处理；(5)评估患者是否具备拔管指征：48小时到72小时后，引流量明显减少，且颜色变淡；X线示肺膨胀良好，无漏气；患者无呼吸困难，即可考虑拔除，该患者08-17日X线示肺膨胀良好，引流液小于50mL，予拔出两侧胸管。

2.3.3 导尿管

(1)保持引流通畅，避免导管受压，扭曲，折叠；(2)防止逆行感染，每天用温水清洗会阴及尿道口；每周更换集尿袋，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，禁忌逆流；(3)每天胃管内注入温开水1000毫升；(4)采用间歇阻断引流，使膀胱定时充盈，排空，促进膀胱功能恢复。

2.4 病情观察

(1)密切观察生命体征，血氧饱和度，意识状态，瞳孔变化，做好记录；(2)保持呼吸道通畅，该患者神志浅昏迷，头偏一侧；(3)动态监测患者血生化检验值：电解质，白蛋白，降钙素原，及时发现如呼吸困难，痰液堵塞等；(4)关注患者皮肤水肿消退情况，动态记录。

2.5 营养支持

重症患者机体处于应激状态，合理准确的营养供应可以促进恢复，肠内营养符合生理结构，可以维持胃肠功能[8]。

2.5.1 予肠内营养支持，关注实验室检查结果，尤其是血红蛋白、血钾、血钠以及白蛋白的情况，定期评估营养风险筛查评分。

2.5.2 用药护理

遵医嘱予人血白蛋白10g、氨基酸250毫升静脉滴注，双歧杆菌三联活菌胶囊2mg bid、莫沙必利5mg tid胃管内注入；

2.5.3 患者NRS2002评分4分，请营养师会诊：每日(饮食)热量需求约1500kcal。患者每日瑞素500毫升(450kcal)+辅食(如浓肉汤600毫升约700kcal)+匀浆膳2包332Kcal分次经胃管注入，注意营养液的温度。观察有无胃潴留、两便情况。避免鼻饲反流，防止吸入性肺炎.8-20日患者白蛋白：30.4g/L，白细胞：9.26*109/L，水肿+++。

2.6 心理护理

由于气管切开患者病情危重，为了防止交叉感染，采取了限制探视的方式，除了常规的日常护理外，我们应该关注家属的心理需求，进行有效的心理疏导，不仅可以提高护理满意度，还可以增强患者家属克服疾病的信心，促进患者康复[9]。

2.6.1 我们采取患者家属易于接受的方式告知患者相关疾病知识，充分地让其了解病情，解释相关检查的必要性，各项费用的明细，减轻患者家属的顾虑，增加对医护人员的信任。

2.6.2 我们倾听患者家属的诉求，满足其合理的要求，采用轻拍肩膀，微笑等方式给予支持，让家属心理上获得情感依靠[10]。

3 体会

气管切开术是一项紧急的抢救操作，因其部位特殊，对护理工作的要求极高，护理不当，易出现皮下血肿导致呼吸困难等并发症[11]，该患者年龄大，体质弱，通过精心的护理已经生命体征平稳，未出现胃潴留，误吸，压力性损伤，管路滑脱等不良事件，显著缓解了患者的不适，促进了患者康复。