何基明

(福建中医大学附属人民医院，福建 福州 350122)

0 引言

肺癌是人类生命健康的最大敌人。目前无论是经济发达的欧美洲还是亚洲，肺癌均是致人死亡数最多的癌症。肺癌包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌，其中以非小细胞肺癌为常见。针对非小细胞肺癌的常规治疗手段较为单一，治疗效果不尽理想。随着科学技术知识的更迭，精准靶点药物为放化疗治疗提供了巨大的发展前景，尽管临床疗效不错，但综合多因素考虑，仍存在不足。传统医学治疗肺癌有着良好的效果，尤其近年在改善患者生活质量、缓解症状方面取得令人欢欣的成绩。

1 非小细胞肺癌西医概述

非小细胞肺癌是最致命恶性肿瘤，按照病理类型划分为鳞状细胞癌、腺癌以及大细胞癌，临床症状与小细胞肺癌相似，均以咳嗽、咯血、气短为主要表现，但其细胞分裂速度缓慢、分化程度较低，理论上相对而言预期治疗效果更为理想。

1.1 特点

世界卫生组织国际癌症研究机构2018年报告显示，全球新增1810万患癌人数，死亡人数超过一半，其中因肺癌死亡病例估计180万，远高于后两位癌症死亡人数总和。报告还指出，肺癌可能是男性的首要杀手，从性别角度统计，男性肺癌患者约占所有病例的14.5%，而女性相对较少。2018年国家癌症中心最新数据显示，肺癌发病率、死亡率均高居恶性肿瘤榜首，各地区发病率约为20%。

1.2 病因

NSCLC的发病机制尚不明确，怀疑是多因素共同造成的结果。大批材料表明，吸烟与肺癌密切相关，烟草中尼古丁、亚硝胺能进行性损害呼吸道细胞，苯丙芘、砷、镉等化学物质均被证实能够致癌，临床尤其以鳞状上皮细胞癌为多见。一项来自美国癌症统计局最新数据显示，在推行烟草管控法律10年间，男性肺癌发病率由99/10万降至82/10万，而女性同样有所下降[1]。而针对非吸烟女性人群，肺结核、肺部病变、遗传因素可能是造成女性患肺癌的主要原因[2]。此外，环境污染、职业因素、遗传病史等均与肺癌高风险息息相关。

1.3 西医对NSCLC的诊治

NSCLC最初治疗手段仅能依靠微创手术，包括全肺切除术、肺叶切除术、肺段切除术等等，手术原则是清除肺门纵膈淋巴结以及切除病灶，术后联合长期的放化疗予以巩固，以达到最大治疗效果。2011年NSCC非小细胞肺癌诊断治疗指南提出应重视临床分期治疗，对各期NSCLC治疗方式制定严谨的方案，如ⅠA期首选肺叶切除术加肺门纵膈淋巴结清扫术，完全性切除者不推荐辅助放疗或化疗，不宜手术治疗者推荐单独放射治疗。近年来随着分子遗传学知识的不断学习，NSCLC逐渐被细分为多种亚型，由此诞生了多种靶向药物。表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂是其代表之一，EGFR是一种上皮细胞，其胞内含酪氨酸激酶及多个自身磷酸化的羧基末端尾，参与细胞的有丝分裂过程，并能调控细胞的增生、迁移、分化、死亡等等活动。当酪氨酸蛋白激酶高度表达时，细胞处于完全失控的增生状态，无法依照程序性死亡，最终发展成为恶性肿瘤。而EGFR酪氨酸激酶抑制剂能阻断酪氨酸自身磷酸化，使酪氨酸激酶无法活化。无论是用于局部晚期或转移性非小细胞肺癌的吉非替尼，还是第三代 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，均是基于上述机制而研发的药物。除此之外，程序性死亡受体(PD-1)/程序性死亡配体1(PD-L1)免疫检查点抑制剂是靶向药物的另外一个重要部分，其来源于免疫逃逸机制学说。PD-1是一种免疫受体抑制分子，存在于T细胞、单核细胞等免疫细胞表面，参与胞内酪氨酸的磷酸化，指导细胞生物活动，而肺癌细胞表面被证实存在高表达的PD-L1配体，两者相互作用以激活PD-1/PD-L1下游通路，起到抑制T细胞增殖、诱导T细胞凋亡以及促进CD4+淋巴细胞分化等负性调控作用，使癌细胞得以免受免疫应答的威胁[3][4]。因此，该药物能特异性地阻断PD-1/PD-L1介导的信号通路，以实现强化T淋巴细胞效应功能的目的，从而复原甚至提升机体的细胞免疫功能。

1.4 西医治疗的不足

尽管靶向药物临床治疗NSCLC效果显著，但也有不足。EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗EGFR突变NSCLC患者的临床研究仍处于初步阶段，并且EGFR突变耐药机制较为复杂。而PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂仍缺乏特定标志物来预测药物的疗效。不仅如此，两者均有消化系统反应、皮肤毒性等不良反应。除此之外，放化疗患者需要承担经济与身体的双重压力，很难为部分患者所接受。

2 中医学对肺癌的认识

2.1 病因病机

传统中医学常将“癌”与“岩”两字通用，故肺癌可称“肺岩”，以咳嗽、气短、胸痛为主要临床表现，归属于中医学“肺积”范畴。肺癌发病源于正气损耗，阴阳无法保持平衡。外感六淫邪气与正气亏损是发病的主要因素。依据《内经》“正气存内，邪不可干”理论，人体正气能抵御邪气的侵犯，但随着年龄的增大，正气慢慢衰落至无法与邪气相抗衡，此时外邪则趁虚而入，一方面使肺脏宣发和肃降功能失调，气机运行不畅，另一方面，血液、津液由于无法依靠肺气完成正常生理功能，加之邪气滞留，易于肺部凝结成痰瘀。痰瘀互结，久之则积聚成块。肺又为贮痰之器、水之上源，长期水液内停，痰湿不化，日久成毒。病位虽在肺，但与脾、肝、肾、心密切相关。

2.2 辨证分型

由于目前缺乏统一的认识，肺癌的分型标准临床上处于众说纷坛阶段。鲍建敏[5]认为早期非小细胞肺癌中医证型多以脾虚痰湿、气滞血瘀为主；晚期非小细胞肺癌则以阴虚内热、气阴两虚为主。冯丹丹等[6]通过收集20多年来关于肺癌中医证型研究文献，发现气阴两虚、脾虚痰湿、肺脾气虚、阴虚内热较为多见。辛晓丽等[7]对600例老年肺癌患者进行中医辩证分析，主要分为肺脾气虚型、气阴两虚型、阴虚内热型和脾肾两虚型，前两位占所有证型比例为92%。

2.3 中医证型分布特点

中西医相关性研究一直是科研的热门话题，关于肺癌证型与病理、免疫等方面的联系也有诸多临床研究相继报道。徐晓翌等[8]对90例非小细胞肺癌患者与组织病理类型、EGFR基因表达相关性进行统计分析，显示两者间具有一定的相关性。冯枫等[9]初步探讨腔镜下组织类型表现与中医证候的联系，结果气虚痰湿证、阴虚证分别以增生型、浸润型改变为主。而胡小梅等[10]对89例肺癌患者进行研究发现，随着各组证型的不断加重，CD4+、CD4+/CD8+、IFN-γ依次减少，这提示晚期肺癌各证型免疫功能之间存在差异，证实了中医证型与免疫有关。

2.4 中医治疗NSCLC

整体观、辨证论治是中医治病的核心指导思想。整体观有三论，包括天人合一论、形神相应论及脏腑相关论。天人合一论强调大自然与人是同一个有机整体，《素问·宝命全形论》云：“夫人生于地，他每天都住在空中，天空和大地都在空中，他的生命中的人。人能应四时者，天地为之父母；知万物者，谓之天子。”形神相应论认为形与神是密不可分的，即“形恃神以立，神须形以存”。脏腑相关论是基于整体观上对人体的再认知，“金真言论”：“阴阳身体器官的话，谁是脏阴虚，阳虚器官。肝、心、脾、肺、肾、五脏皆阴，胆囊、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦、六脏皆阳。” 《阴阳应象大论》：“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。六为四川，胃为海，九窍为水之气，向天下为阴阳，向天下为可汗，向天下为雨，向天下为气，向天下为疾风。”古人用形象思维的方法，将五脏六腑分为阴阳，而五脏六腑又有木火土金水相生相克之理，保证了机体的内在平衡，故人能保持健康。

肺癌的发生基础源于正气的耗损，正所谓“正气存内，邪不可干”，正气与邪气相抗衡是保证机体健康的先决条件，而中药在正确地辨证论治下可以起到恢复正气、驱邪外出的效果，即通过增强肺癌患者的免疫功能，及时缓解病痛，从而提高中位生存期以及改善生活质量。

随着现代药理学的迅速发展，单味中药的有效化学成分不断地被发现，并应用于大量基础研究。白藜芦醇是从中药虎杖制取出来的一种天然物质。张云珍等[11]研究发现，在白藜芦醇作用的NSCLC A459细胞(肺癌细胞)组，自噬相关蛋白Beclin1、LC3Ⅱ/Ⅰ、促凋亡蛋白Bax、活化caspase-3表达升高，同时显微镜下观察到大量自噬体形成，表明白藜芦醇能通过促进A459细胞过度自噬而引起凋亡。但是单味中药治疗NSCLC还处于细胞实验阶段，不能提供高质量的循证医学证据。

中药制剂用于非小细胞肺癌的治疗以艾迪注射液为主，艾迪注射液是从黄芪、斑蝥等中草药有效化学成分精炼提取的化合物。候金兰等[12]应用艾迪注射液治疗老年非小细胞肺癌108例，与单纯放疗的对照组比较，其他免疫治疗方案相同的情况下，加用艾迪注射液的治疗组的总有效率高于对照组。一项荟萃分析[13]指出，艾迪注射液治疗不仅能提高治疗效率与生活质量，同时能减轻放化疗带来的部分并发症，如胃肠道反应、血红蛋白下降。

中药复方治疗多以益气活血、消瘀散结、益气养阴为主，其中刘嘉湘教授经验方金复康抗癌效果良好，其部分作用机制更是得到细胞实验及网络药理学的证实。

3 结语

中医认为非小细胞肺癌发生基础源于正气的亏损，治疗多以益气补肺为主，大量文献报道中医药对非小细胞肺癌患者有着确切的疗效，其作用机制可能是通过多靶点、多通路实现的。尽管中医药在提高机体免疫功能方面得到广泛临床研究的支持，同时也显露诸多实际问题。其一，大部分临床研究样本量过少，随机性有待商榷，指标多样化，缺少大样本、高标准高水平的临床研究；其二，中药复方成分复杂，多种化学物质相互作用，无法准确其主要的作用机制。为此，我们应该深入学习，探索利用现代医学实现中医药研究标准化、精确化，让更多的人认可中医。