许美馨，张松，植丽佳，龙坤兰(通信作者*)

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院重症医学科，四川 成都 610075)

0 引言

机械通气(MV)在ICU抢救、治疗过程中应用广泛，通过人工气道的建立，给患者提供呼吸支持，但在维持生命活动的同时，机械通气也带来一些难以避免的并发症，包括呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、重症监护病房获得性肌无力(acquired weakness in the intensive care unit，ICU-AW)、呼吸机相关性膈肌功能障碍(ventilator associated diaphragmatic dysfunction，VIDD)等，导致患者脱机困难，延长其ICU住院时长。因此，如何有效的预防机械通气相关并发症，缩短机械通气患者ICU住院时长，更早的进行肺康复训练成为一个值得深入探讨的问题。

1 肺康复理念和研究现状

1974年，美国胸科医师学会(ACCP)首次提出肺康复定义，20世纪80年代，肺康复作为药物治疗的补充，开始逐渐被临床医师所认识，认为肺康复治疗在一定情况下优于心理疗法。

直到1997年，美国胸科医师学会(ACCP)与美国心血管肺康复学会(ACCVP)联合发表了首部肺康复循证医学指南，并在2007年更新了该指南。新版指南中对于肺康复的定义采用了2006年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)的定义[1]，“肺康复是指采用多学科、个体化的综合干预措施，对伴症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病患者的康复治疗。在个体化治疗措施中加入综合性肺康复方案，其目的是缓解患者临床症状，维持理想生命活动，稳定或逆转疾病状态，增强患者依从性，减少医疗保健费用。”该指南在2013年被再次更新，更新中对肺康复的定义采用了2013年ATS/ERS的定义[2]，指出“肺康复是指在充分、全面、综合评估患者病情后，釆取一系列有循证医学证据、多学科支持、全面综合干预的非药物治疗方法，对伴有临床症状、日常生活能力降低的慢性呼吸系统疾病的患者采取的康复治疗”。多学科、全面综合性肺康复治疗包括对患者肺功能的评估、肌肉关节的训练、呼吸功能的训练、各种物理疗法、营养支持和心理疏导等，多学科团队应包括康复、运动、呼吸、营养、心理治疗师及其他专业人员，旨在对患者个体化治疗的过程中，全面干预，综合评估，使患者身体机能和心理状况均达到较为理想的水平[3]。

国外肺康复理念建立至今，已有40余年的临床经验，认识较为成熟，国内起步较晚，相关研究及推广尚处萌芽阶段，对于机械通气患者早期肺康复训练的认识和应用则更为不足。

机械通气患者由于长期卧床、自主呼吸做功减少，导致膈肌活动减弱、肺功能受限、肌肉废用性萎缩[4]。Sandra Palus[5]等研究发现，健康成年人50岁以后，肌肉质量每10年下降1%-2%，肌肉力量平均下降1.5%左右，长期卧床者下降速度更快。C.M.Jankowski[6]等研究亦发现，健康成年人卧床2周后，股四头肌的肌肉质量下降5%-9%，肌肉力量下降20%-27%，Kirk L English[6]等研究也证实，老年人在长期卧床情况下，肌肉萎缩更为明显，大概是健康成年人的3-6倍。ZudinA.Puthucheary[7]等研究则发现，ICU机械通气患者，肌肉萎缩速度在多器官损伤的情况下，比单一器官损伤时更快，对此类机械通气患者进行肌肉活检，发现了炎症、坏死的肌肉组织，和被脂肪、结缔组织替代的萎缩的肌肉，这些病理因素加重肌肉力量的下降。而且ICU机械通气患者常配合镇静镇痛药物和广谱抗菌药物的使用，在一定程度上增加了院内感染风险，导致呼吸机相关性肺炎。一旦出现机械辅助通气相关并发症，就会增加其呼吸机使用时间，出现脱机困难，延长其ICU 住院时间，对后期康复产生不利影响。所以，预防ICU机械通气患者肌肉萎缩，对改善患者预后尤为重要。

M A Spruit[8]等研究发现，肺康复训练可以改善呼吸困难，提高心肺耐力和日常生活能力。传统观念认为，肺康复治疗只在重症患者转出ICU后进行，但吴淼[9]等研究发现，早期肺康复治疗可以提高撤机成功率，降低机械通气相关并发症的发生率，且能明显缩短ICU住院时间，对患者预后产生有利影响。李桃姿[10]等研究也发现，早期肺康复训练的实施，对患者肺功能的改善和身心健康恢复有积极促进作用，值得临床推广应用。Bailey[11]等研究认为，早期肺康复治疗应在患者进入ICU 24h内，由专业的康复医师进行康复评定后，与临床治疗同时进行。有研究显示[12]，呼吸肌在机械通气持续18h后即开始出现不同程度的萎缩，这种萎缩随着机械通气时间的延长而逐渐加重。故Misak[13]等认为，ICU机械通气患者一旦生命体征平稳，即可开始进行早期肺康复训练和物理治疗。欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲重症监护学会(ESICM)建议，ICU机械通气患者开展早期肺康复训练，需在生命体征平稳，全面评估患者病情后，在多学科协作、专业康复人员监护下进行[14]。

2 现代医学肺康复模式

现代医学在肺康复方面优势明显，不仅具有实时监测、防控等设备，还有愈加完善的评估策略和多样化的康复手段，以实现方案的早期化、客观化、规范化、专项化、阶段化和个体化，针对性的进行更加有效的肺康复训练。目前临床常用的肺康复方案具体如下：

2.1 运动训练

运动训练通过提高机体有氧代谢能力、增强肌肉肌力和运动耐力，促进气体代谢，改善肺功能，提高生活质量。有研究支持，运动训练使肺康复获益[8,15]。运动训练包括力量训练和耐力训练，包括哑铃负荷运动、伸展弹力带训练等上肢运动训练，和功率自行车、步行训练等下肢运动训练[16]。对无法配合的患者进行被动运动训练，包括关节活动度的训练、体位摆放、腹肌抗阻训练、振动排痰仪排痰等[9]。

2.2 呼吸训练

呼吸训练能提高患者呼吸肌功能，促进痰液排出，改善肺部血液代谢，增加气体交换功率。呼吸训练包括呼吸方式训练和呼吸肌肉锻炼，主要的呼吸方式训练包括缩唇式呼吸和腹式呼吸，呼吸肌肉锻炼包括呼气肌锻炼和吸气肌锻炼[17]。有学者认为，吸气肌锻炼能改善患者吸气肌的肌力、运动耐力和呼吸困难指数[18]。目前被广泛认可的吸气肌锻炼方式包括：阈值压力负荷训练、阻力呼吸训练和重复呼吸环路二氧化碳过度通气训练。也有研究发现，呼气肌锻炼虽然能改善患者的呼气肌肌力和耐力，但对患者呼吸困难的症状改善无显著效果[19]。随着仪器设备的更新，现也逐渐将三球式呼吸训练器训练、运用Powerbreathe吸气训练器训练、反馈式呼吸电刺激训练纳入肺康复呼吸训练中。

2.3 物理治疗

2.3.1 神经肌肉电刺激(neuro-muscular electrical stimulation，NMES)

神经肌肉电刺激可节律性的收缩特定肌群，防止肌肉失神经支配性萎缩，促进周围神经再生，改善神经支配器官功能，增加肌肉收缩力[20]。有研究表明，神经肌肉电刺激还可改善患者肌肉的血液循环和淋巴回流，有保证肌肉正常代谢等作用[21]。但神经肌肉电刺激临床应用尚不成熟，更多深入的研究，还需临床进一步探索。

2.3.2 重复功能性磁刺激(repeated functional magnetic stimulation,rFMS)

研究证明[16]，对于高位脊髓损伤(C3-7)的患者，通过rFMS刺激其损伤相应节段的脊神经，可提高该脊神经所支配的呼吸肌功能，从而改善肺功能，增加肺吸气容量和潮气量[22]。但目前rFMS主要应用于脊髓损伤的肺康复训练，还未推广至其他疾病，更多深入的应用尚需进一步探索。

2.3.3 超短波治疗(ultrashort wave therapy,uSVT)

超短波治疗能增强机体巨噬细胞的吞噬功能及免疫功能，促进支气管及其周围组织的修复，改善患者肺通气功能[23]。目前在AECOFD患者的肺康复训练中应用较多，但其对急性、亚急性炎症的良好效果已形成共识[24]，可在ICU机械通气患者的肺康复训练中尝试使用。

2.4 营养支持

ICU机械通气患者，尤其是长期卧床患者，多因膈肌功能障碍、长期摄入能量不足、消化吸收功能减弱、精神压抑等原因导致不同程度的营养不良，而此类病人常伴随感染、组织缺氧、应激等情况，能量进一步消耗，对营养需求更高，因此，对机械通气患者进行合理、有效的营养支持至关重要[17]。营养状态的改善能增强机体免疫功能，对后期恢复产生有利影响。进行营养干预时应根据个体差异科学膳食，合理分配蛋白、脂质、糖等营养物质的热量比，适当增加富含维生素、微量元素以及易消化食物的摄入，必要时可给予药理营养素调理肠道菌群及免疫功能，使身体各项指标尽量维持平衡状态。

2.5 心理疏导

ICU机械通气患者多合并不同程度的焦虑/抑郁，有文献报道[25]，几乎95% ICU住院患者出现抑郁、焦虑、恐惧和沮丧等负面情绪。研究证实[26]，对ICU患者进行个体化心理干预治疗可以改善患者心理负面状态、提高患者治疗依从性、缩短机械通气时间和ICU住院时间。因此，为提高肺康复治疗效果，对患者进行定期的心理评估，通过交流、鼓励、启发等心理支持和疏导手段，使患者树立正面信念，积极配合治疗，是切实可行的治疗方案。

3 传统医学肺康复理念和方法

中医肺康复内容历史悠久，经验丰富，如太极、五禽戏等，都是早期中医肺康复手段的代表，虽然其在国内应用广泛，但首次提出中医肺康复理念是在二十世纪九十年代以后，且目前仍没有形成确切的理论体系。其内容主要包括：中药内服、服气吐纳、功法锻炼、针灸按摩、中医药膳、心理治疗等。

3.1 中药内服

中医以整体观念、辨证论治作为临床用药指导思想，对于ICU机械通气患者而言，以强调肺、脾、肾三脏为主。因肺为华盖，居高位，当先受邪，日久累及脾、肾，脏腑之气衰，有形之邪生，故此类患者多合并痰浊、血瘀、水饮等，临床需根据病情，辩证用药。

3.2 服气吐纳

中医认为元气乃一身之根，服气可凝精练形，《云笈七签·诸家气法部》[27]篇云：“元气本一，化生有万。万须得一，乃遂生成。万若失一，立归于死，故一不可失”，强调元气的重要性。《难经·第八难》[28]篇中提到：“诸十二经脉者，皆系于生气之原。……此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”因此保元气、服清气，是肺康复吐纳法的精髓所在。吐纳法以应于天时、守神定息、存思导入三丹田为特点，包括服气吐纳法、胎息法、咽气服气法等[29]。

3.3 功法锻炼

功法锻炼是中医肺康复的重要手段，早在《吕氏春秋》就提出“动以养生”的理念，认为“流水不腐，户枢不蠹，动也。形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁”。目前肺康复训练中应用较多的功法锻炼是2003年国家体育总局健身气功管理中心，根据传统功法重新编创的四套动功，包括五禽戏、六字诀、八段锦、易筋经及内养功[30]。多项临床研究表明[31-34]，八段锦、五禽戏、易筋经、六字诀均可改善患者呼吸困难等临床症状，增强呼吸肌肌力与耐力，改善肺通气和换气功能。

3.4 针灸推拿

3.4.1 针刺《灵枢·本脏》指出

“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”人体经络是全身气血运行的通道，内属脏腑，外络肢节，沟通表里内外、五脏六腑，通过针刺、艾灸、推拿、穴位贴敷、埋线等可激发机体气血运行，协调阴阳，疏通经气，恢复脏腑功能[27]。胡峻[35]等研究发现，针刺尺泽、内关、足三里等穴位能够明显促进患者肺功能恢复，提高患者生活质量。临床应用时，需根据患者病情、体质、治疗状况，辨证取穴。

3.4.2 艾灸明代医家李言赞艾叶

“治病灸疾，功非小补”“可以回垂绝元阳”“艾叶……灸之则透诸经，而治百种病邪，起沉疴之人为康泰，其功亦大矣。”“药之不及，针之不到，必须灸之”灸法通过热灼穴位，热力协药力透入肌肤，经脉气血得以温通，气巡周身，温养脏腑。刘韶瑞[36]等研究发现艾灸大椎、肺俞、定喘、丰隆、足三里可改善患者呼吸困难等症状，提高运动耐力及机体免疫力。

3.4.3 推拿

推拿是以中医脏腑经络学说为理论基础，运用推、拿、按、摩、㨰、揉、捏、点、拍等手法，作用于经络腧穴上，以达到疏经通络、推行气血、扶伤止痛、调和阴阳的疗效。《素问·血气形志》中说：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”有研究证明，胸部推拿按摩可提高胸部关节和肌肉的灵活性，对改善肺功能，降低呼吸能耗有重要意义[37]。

3.5 中医药膳

肺为清脏，喜润恶燥，饮食宜清淡，机械通气患者久病体虚，又因创伤，脏腑之虚更甚，故饮食宜轻补为主，不应过多食用人参、阿胶等物。中医药膳还可提高机体免疫能力，如沙参、麦冬、百合、贝母等润肺之品，配以山药、莲子仁、白扁豆、薏苡仁等健脾养胃之物，滋肺润脾，改善脏腑功能[38]。中医讲药食同源，以中医整体观念、辨证论治为理论基础，根据疾病的不同证候，利用食物的性味归经来调整脏腑阴阳的盛衰，将药疗和食疗有机结合，以达到扶助正气、祛除病邪、恢复健康的目的，常用方式包括药膳、药茶、药粥等[39]。通过这种生活渗透性的、温和的调养方式，使患者脏腑功能逐渐恢复至相对理想水平。

3.6 心理治疗

中医讲究“形神一体”“天人相应”，认为人体是一个形、神相生相长、相互为用的整体，认为人与环境和谐统一。情志和疾病之间存在着“因病而郁”、“因郁而病”的相互关系，积极乐观的精神状态对维持机体阴平阳秘、气血通畅有着重要的临床意义。《素问·保命全形论》中将中医心理治疗称为“治神”，“形神同治”是中医养生康复学的重要指导思想。ICU机械通气患者因为身体机能受损，呼吸困难，活动受限，易滋生焦虑抑郁等负面情绪，而这些负面情绪又直接或间接导致患者病情的加重。中医心理治疗以其“调心”的特性，有助于消除或改善患者的负面情绪，达到舒畅气机的作用。其中行为治疗法、澄心静志法、移情易性法在肺康复心理治疗中得到较多应用[27]。另外，保持周围环境安宁，空气清新自然，才能使肺脏更好的“吸清呼浊”。

4 中西医结合肺康复模式探讨

中医以其特有的治疗方法，如中药、针灸、推拿、吐纳等，来补益肺脾肾三脏虚损，提高其生活质量，西医则借助现代科技手段，来减轻临床症状，改善预后，两者各有其优势，前者以调理脏腑为主，后者对症状改善的针对性更强。多项临床研究[40-43]显示，中西医结合肺康复疗效显著，明显优于单一肺康复训练，值得临床大力推广。杨挺伟[44]、耿艳霞[45]等所做的临床研究中，将电针与中医针灸取穴联合应用，以《内经》“治痿独取阳明”为理论基础指导取穴，在ICU机械通气患者的肺康复治疗中取得了显著的临床疗效。同理类证，中医功法与西医运动疗法的结合、中医吐纳与西医呼吸训练的结合、中医药膳与西医营养支持的结合、中医针灸推拿与西医物理治疗的结合等在早期肺康复训练中的获益均值得期待。

中西医结合在ICU机械通气患者早期肺康复训练中的前景良好，但在国内全面推广应用仍存在较大困难，原因有三，一是目前国内对于ICU机械通气患者早期肺康复训练的认识仍处于较为初级的阶段，临床仍未得到全面广泛的应用；二是目前国内缺乏在这方面的大样本临床试验，没有循证医学证据的支持；三是国内缺乏一支多学科协作的专业肺康复团队[46]。因此，如何将早期肺康复理念推广普及，如何培养一支具备中西医结合二套本领的肺康复团队是目前急需解决的问题。

5 小结

综上所述，中西医结合肺康复在ICU机械通气患者中具有广阔的发展前景，但其作为一个新兴的康复模式，在国内尚处于起步阶段，更多深入的内容，还需要临床不断的实践和探索。